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1、ICU的发展与现状,兰大一院 张彩云,加强医疗病房；加强治疗病房；重症监测治疗病室；重症加强治疗中心等。I see you（ICU）intensive therapy unit（ITU）,ICU的定义,-监护：一是“监测”，二是“救护”。 一定的监测仪器对病情进行连续的床边监测，随时根据病情变化作出相应的处理决策。从而挽救濒死病人生命，使重症病人转危为安的临床效果,ICU的定义,ICU的定义,重症加强治疗病房（ICU） 是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症
2、患者的专业科室,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南,-2006重症医学分会指南,ICU的定义,最早的ICU距今已有半个多世纪的历史 ICU的模式由人员密集监护医护技术提高各种仪器介入电脑全面监管如今的ICU集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一,19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是icu的起源。1923年丹迪（dandy）在霍普金斯医院建立神经外科病房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为
3、危重的病人得到集中管理二次大战前，dandy和库欣（cushing）建立起第一个24小时管理的术后恢复病房,ICU发展史,1950年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广。20-50年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭，通气功能障碍，需要给予通气支持。美国洛杉矶医院用50多台“铁肺”（呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高级麻醉师易卜生（ibsen）在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，在高水平的实验室配合下建立起一个共有105张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的ICU的最早尝试。,ICU发展史,
4、几年后，frank和john在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对ICU内应用的特殊技术有专门的经验，并在ICU内各岗位担任具体工作。这成为护理学分支重症监护护理学的产生。,ICU发展史,ICU发展史,50年代初-英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)50年代-体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要1957年-美国曼切斯特纪念医院建立第一个正式ICU1958年-美国巴的摩尔医院麻醉科医师苏法尔(safar)也建立了一个专业性的监护单位，并正式命名危重症监护病房1961年-美国麻
5、省总医院RICU一年就治疗400例病人,1970年-美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会。旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。,ICU发展史,1980年-日本西村时彦（Nishimura）和菲律宾的戈麦斯（Gomez）倡导下成立了西太平洋危重病医学会。1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会。并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症、多器官功能障碍综合征等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今
6、医学科学之林。,ICU发展史,1992年-仅美国已大约有7434个这样的治疗单位随着ICU发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今ICU常见的分类有呼吸监护病房(RICU)，冠心病监护病房(CICU)，外科监护病房(SICU)和内科监护病房(MICU),ICU发展史,ICU发展史,1997年10月-中国危重病学会正式在北京成立。,2005年3月-重症分会在北京成立。,1982年-陈德昌教授在北京协和医院建立了我国第一个ICU病房。,2008年8月-国家正式命名为重症医学科。,1970以后-北京、天津的一些医院创建了“集中观察室” 等治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立
7、的区域或病房内集中管理的发展模式。,2009年1月19日卫生部发文,临床增加一级诊疗科目“重症医学科”,代码“28”。从此,重症医学的发展步入了快车道。2009年7月中国医师协会重症医学医师分会成立,又为重症医学的从业人员建立了一个重症医师之家。,ICU发展史,ICU的设置目的与原则,目的 节省资源； 最大限度地发挥人、财、物的作用； 符合医学发展方向； 推动各科的整体医疗护理水平。,ICU的设置目的与原则,原则 交通便利，通道宽敞，靠近电梯； 靠近相关科室； 周围环境相对安静； 外界环境清洁； 通风条件良好。,1.集中了各种病情多变的危重患者。2.集中了众多先进监护仪器设备及生命支持系统。3
8、.集中了最新的理论知识和技术人力。,ICU的特点,ICU主要职能：危重症患者的加强医疗 ICU地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现 ICU宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,主要硬件设备已基本达到国际同等水平，如监护仪、呼吸机等。,ICU医护人员的素质和水平参次不齐。,国内ICU基本状况及问题,以监护仪为主体的ICU大量出现，忽视了对ICU医疗功能的特殊要求和从业人员的专业培训。,ICU病房交叉感染机率较高。,ICU病房的装饰有所改善，但整体布局及人文观念较差。,相当部分ICU是以经
9、济利益为目标，并无加强医疗的职能。,国内ICU基本状况及问题,部分医院领导对ICU的重要性认识不足，因而对ICU不够重视。,ICU患者来源受到限制，床位使用率不理想。,2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 2007年北京64家医院ICU问卷式调查 2007年广西39家二级及二级以上医院34个ICU 2002年全国155家医院256个ICU问卷调查 美国-跳蛙报告推动ICU的变革 欧洲-ICU病房现状,国内外调研数据,1.ICU人员、床位配置（山东）,表1 ICU床位与医生的比例,2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,1.ICU人员、床位配置（
10、山东）,表1 ICU床位与护士的比例, 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,1.ICU人员、床位配置（北京）,表 北京不同等级医院ICU的床位、性质及人员配备,中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6,1.ICU人员、床位配置（广西）,表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置（xs）,广西医科大学学报 2008 Apr;25(2),1.ICU人员、床位配置（全国）,表1：不同规模医院的ICU数量（xs）,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,
11、Vol 14,No.3,欧洲ICU病房的结构及组成特点,Vincent（文森特）等人利用EPIC数据库中的信息,对欧洲14国ICU的规模及结构进行了比较分析,结果发现不同国家的ICU病房之间存在很大差异。例如:大部分ICU病房小于6张床位；67的ICU有指定的病房主任；72的ICU病房有24h全天值班医生；在英国及南欧,ICU收治病情较重者,且住院时间较长。,Intensive Care Medicine-1997,23-11081109,美国太平洋海洋环境实验室海洋大气数据库,1.ICU人员、床位配置分析,国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分
12、。医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有可能影响到对危重病人的管理质量。二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建。,2.ICU管理模式,开放式 半开放式 封闭式,2.ICU管理模式（山东）,表 山东省 ICU管理模式（ICU个数，%）, 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,2.ICU管理模式（北京）,表 北京不同等级医院的ICU管理模式,中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J
13、Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6,2. ICU管理模式（全国）,表 全国155家医院的ICU管理模式,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,2.ICU管理模式（Right Care, Right Now）,近年,跳蛙报告(leapfrog report)在美国的影响越来越大,促使了ICU管理模式的标准化。 美国危重病医学会最近提出；由专职ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重病人提供的医疗称为“ Right Care，Right Now” Right Care，Right Now- 在恰当的时
14、机，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预后,跳蛙集团是一个民间组织，其标志就是一道青蛙跳跃的轨迹。跳蛙集团由许多家大公司、大企业里专门从事健康保险采购业务的人员组成，包括通用汽车等美国财富500强中的多家大公司。2000年以来，该组织通过对美国医院系统调查，发表了一系列结论，即跳蛙报告。报告评估了医院系统影响患者安全的主要因素，最后主要集中在三个方面：医嘱错误、大手术经验和ICU专职医师。,2.ICU管理模式（Right Care, Right Now）,2002年Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式。结果,配备专职ICU医师的ICU可以
15、明显降低病人的住院死亡率（相对风险系数RR 0.71, 95% 可信限CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以减少住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162,2.ICU管理模式现状分析,目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的，不利于对危重病人的管理和抢救。经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支
16、持治疗的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。,2.ICU管理模式现状分析,危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率 有足够多的证据表明, Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU ( reduces mortality ) 专职ICU医生, 每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以影响ICU的发病率,死亡率, ICU天数和费用Brown JJ Chest 1989; 127-129Carson SS JAMA 1996;276:322-328Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-75Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473,管理模式与预后的关系,2.ICU管理模式现状分析,重点建设危重医学科（综合性ICU），专职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情，将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥其最大效益，是发展医院危重病医学较好的模式。,
