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1、颅脑损伤的康复,内容,一、概述 二、病理生理 三、康复评估 四、康复治疗 五、预后,颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）,定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。 青年人因创伤致死的主要原因之一。发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的10%20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤。,第一节、概述,需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的
2、康复成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。,发病情况,年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多 发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.,临 床 分 类,按损伤方式：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一
3、层保持完整，脑组织不与外界沟通者。,按伤后脑组织与外界相通与否,二、病理生理,临 床 分 类,按损伤部位：局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤,临 床 分 类,按损伤性质：脑震荡 原发性 脑挫裂伤弥漫性轴索损伤 脑水肿 继发性 脑肿胀颅内血肿,1.原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤,2.继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿,脑震荡（Brain Concussion）,临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压
4、急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。,临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片
5、状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。,脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations),颅内血肿 （intracranial hematoma ）,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%50% 按血肿的来源和部位分： 1、硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（subdural hematoma 3、脑内血肿（intracerebral hematoma）,硬脑膜外血肿,意识障碍：中间清醒期（lucid interval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引
6、起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷 颅内压ICP升高 动眼N损伤引起患侧瞳孔散大 锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍 CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况,硬脑膜下血肿,意识障碍：进行性加重 ICP增高 瞳孔改变 神经系统体征 CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影,硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿,脑内血肿,主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,主要功能障碍,意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
7、 认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、失认 运动功能障碍:偏瘫、三只瘫、四肢瘫、关节活动受限、平衡协调障碍等 原因：半数TBI与交通事故有关另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。,持续植物状态 persistent vegetative state, PVS,在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上7个条件持续1个月以上。昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，
8、眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。,三、康复评估,康复功能评定,严重程度评定颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，急性期主要依据昏迷时间长短和Glasgow昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）来评定；恢复期主要依据创伤后遗忘（Post traumatic Amnesia，PTA）的时间来评定。,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅 反射存在,深、浅 反射消失,持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动,
9、轻,重,意识障碍,Company Logo,,认知功能障碍,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,康复功能评定,急性期评定GCS评分=E分+M分+V分 最高分为15分，属正常，评分8分为昏迷，评分9分表示无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况越重。根据GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：轻度：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟以内。中度：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时。重度：GCS 8分，伤后昏迷时间在6小时以上。,康复功能评定,急性期评定 持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是大脑广泛性
10、缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。 PVS诊断标准：无意识活动，认知功能丧失，不能执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠觉醒周期；可有无目的性眼球跟踪活动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部及脑功能基本保存。以上7个条件持续1个月以上。,恢复期评定创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（Galveston Oriengtation and Amnesia test，GOAT）评定。满分为100分。评分75100分为正常；评分6674分为边缘；评分66分为异常。,姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断： 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字（姓和名）？（2分
11、） 你什么时候出生？（4分） 你现在住在哪里？（4分） 2你现在在什么地方：城市名（5分） 在医院（不必陈述医院名称）（5分） 3你哪一天入这家医院的？（5分） 你怎么被送到医院里的？（5分） 4受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（5分） 你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（5分） 5你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5分） 你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5分） 6现在时间是几点？（最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依此类推，直至5分，扣完为止）7今天是星期几？（与正
12、确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止） 8今天是几号？（与正确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止）9现在是几月份？（与正确月份相差1月扣5分，最多可扣15分）10今年是公元多少年？（与正确年份相差1年扣10分，最多可扣30分）,Galveston定向遗忘试验（GOAT）检查表,康复功能评定,恢复期评定根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级：PTA 1小时为轻度；PTA在124小时为中度； PTA在 17天为重度；PTA 7天为极重度。,康复功能评定,认知功能评定涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等。认知功能障碍严重程度的分级
13、可采用Rancho Los Amigos（RLA）医院的认知功能分级标准评定。共分8个等级。,Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）,注意力障碍,注意力检查 视觉注意 视跟踪、形态辨认、删字母等。 听觉注意 听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。,记忆评定,重复数字,Rivermead行为记忆测试,思维障碍（实际问题解决障碍）,失认症-躯体失认,躯体失认躯体部位失认 左右分辨困难单侧忽略,单侧忽略,疾病失认,失认症-空间关系紊乱,对象与背景分辨困难形状细节分辨困难,失认症（3）-视听触失认,颜面失认,麻痹性凝视,听失认,视听触 失认,触觉失认,颜色失认,Company Lo
14、go,,失用症,意念性失用 挤牙膏后刷牙。动作顺序颠倒。,意念运动性失用,模仿、听指令,无意中却能见到患者出现该动作,穿衣失用,穿衣失用 行为是否正常。,结构性失用 临摹图形,简易精神状态检查（MMSE）,情绪障碍,汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）,行为障碍,典型的行为障碍,发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍,言语障碍,脑外伤患者常见的言语障碍,影响颅脑损伤预后的临床因素,格拉斯哥结局量表,三、康复治疗,以残疾为中心， 功能康复为重点， 提高生活质量， 促进回归
15、家庭、重返社会。,康复治疗原则,康复预防： 压疮 关节挛缩 泌尿系感染 呼吸系感染 肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症）,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,急性期康复措施？,对机体的影响有哪些？ 相关康复指导？,急性期康复,生命体征稳定 颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内 治疗目标 稳定病情 提高觉醒能力 促进行为障碍的改善 防治并发症 促进功能康复,急性期（一般-周）,体位处理，被动运动， 同时还包括残疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。,良肢位摆放,被动运动,良肢位摆放 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧卧位(C),A,B,C,综合促醒治疗,关节被动活动,牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位,早期（-月）,床上体位变换与转移， 评价与自我护理指导（基本自理部分）；站立与步行训练，手功能训练。,恢复后期（一般-月）,步行训练，手功能训练；训练的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用具使用等。,后遗症期（发病个月后）,健手代偿 辅助器具的使用指导等,认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程,
