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1、病史和体格检查,民权县中医院不孕不育科,病史采集的必要性 病史采集和体格检查室诊断疾病的主要依据，也是妇科临床实践的基本技能。 盆腔检查更是妇科特有的检查方法。 在书写妇科病历时，不仅要熟悉有关妇科病史的采集方法，还要通过不断临床实践，逐步掌握妇科检查技术。 作为临床问诊的医生，要求熟悉有关妇科病史的采集方法及采集内容，同过不断的临床实践，逐步掌握体格检查方法并详细记录检查结果。,第一节 妇科病史,采集病史是医师诊治患者的第一步，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。要重视沟通技巧的培养。 （一）病史采集方法 为正确判断病情，要细致询问病情和耐心聆听陈述。有效的交流是对患者正确评估和处理的
2、基础，能增加患者的满意和安全感，不仅使采集到的病史完整、准确，也可减少医疗纠纷的发生。采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避免暗示和主观臆测。对危害患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情（如性生活史）者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充。,（二）病史内容 1.一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、入院日期、病
3、史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。,2.主诉 之促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、不孕、下腹痛、下腹部包块等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生时间的顺序，将主诉书写为：停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现子宫肌瘤，主诉应写为：检查发现“子宫肌瘤”10日。,3.现病史 指患者本次疾病的发生、演变和诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。
4、包括起病时间、主要症状特点、有无诱因、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以及用药情况，可在现病史后另起一段记录。,4.月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。 如：11岁初潮，月经周期2830日，持续4日，可简写为11 。经量可问每日更换卫生巾次数，有无血块，伴随症状包括经前和经期有无不适，如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问并记录末次月经（LMP）起始日期及其经量和持续时间。若其流血
5、情况不同于以往正常月经时，还应问准前次月经(PMP)起始日期。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无再现阴道流血、阴道分泌物增多或其他不适。,5.婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无性病史及双方性生活情况等。有多个性伴侣者，性传播病及子宫颈癌的风险增加，应问清性伴侣情况。生育史包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或产褥感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流
6、产日期。采用何种避孕措施及其效果。,6.既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。为避免遗漏，可按全身各系统依次询问。若患过某种疾病，应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归。,7.个人史 生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。有无毒品使用史。 8.家族史 父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌症等）以及传染病（如结核等）。,第二节 体格检查,体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应
7、按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。体格检查完成后，应及时告知患者或家属检查结果。盆腔检查为妇科所特有，又称为妇科检查。,（一）全身检查 常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体）、心、肺、脊柱及四肢。,（二）腹部检查 为妇科疾病体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝
8、、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否扪到包括。扪到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音或浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。,（三）盆腔检查 盆腔检查又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。 1.基本要求 （1）医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引
9、起不适，不必紧张并尽可能放松腹肌。 （2）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。,（3）为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。 （4）患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬到的危重患者，可在病床上检查。 （5）应避免于经期做盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染。 （6）对无性生活史者禁作阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊，确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊
10、检查。 （7）疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作患者，若盆腔检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查，或改用超声检查。,2.检查方法及步骤 （1）外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况（女性型或男性型），有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开下阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容示指；已有性生活的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后-侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。,（
11、2）阴道窥器检查：使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点。 1）放置和取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治疗操作。阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合，表面涂滑润剂以利插入，避免损伤。若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片检查时，不应用滑润剂，改用生理盐水润滑，以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用一手拇指示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推边进将窥器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。取出窥器前先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁
12、缓慢取出。,2）视诊 检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌及线索细胞等检查。 检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV监测。,（3）双合诊检查 是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵
13、管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。 检查方法：如图所示,（4）三合诊 经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。方法是双合诊结束后，一手示指放入阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指，其余检查步骤与双合诊时相同，是对双合诊检查不足的重要补充。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症的检查尤为重要。,（5）直肠-腹部诊 检查者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称为直肠-腹部诊。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。,3.记录 盆腔检查结束后，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录: 外阴：发育情况及婚产式阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性 状、量
14、及有无异味宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触 血、举痛及摇摆痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、 大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别记录,第三节 妇科疾病常见症状和鉴别要点,妇科疾病的常见症状有阴道流血、白带异常、下腹痛、外阴瘙痒及下腹部肿块等。 阴道流血 正常月经以外的女性生殖系统各器官如阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血，为妇科最常见症状。 常见原因： 卵巢内分泌功能失调：主要包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调两类，另外月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降也可致子宫出血。 -与妊娠有关的子宫出血：流产、异位
15、妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、子宫复旧不全等。 -生殖器炎症：阴道炎、急性子宫颈炎、宫颈息肉等,-生殖器肿瘤：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌妊娠滋养细胞肿瘤等。 -损伤、异物和外源性性激素：阴道骑跨伤、阴道损伤、放置宫内节育器、阴道内放入异物，雌激素或孕激素药物。 -与全身疾病有关的阴道出血：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害。,临床表现： -经量增多：月经量增多（80ml）或经期延长，月经周期基本正常。如子宫肌瘤、子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器 -周期不规则的阴道流血：无排卵功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药物等引起“突破性出血” -无周期长
16、期持续阴道出血:子宫颈癌或子宫内膜癌。 -停经后阴道流血：育龄妇女：流产、异位妊娠、葡萄胎；围绝经妇女：无排卵性功能失调性子宫出血 -阴道流血伴白带增多：晚期子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染。 -接触性出血：急性子宫颈炎、子宫颈癌、宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤。,-经间出血：排卵期出血 -经前或经后点滴出血：排卵性月经失调、放置节育器 -绝经多年后阴道流血：流血量少：子宫内膜脱落、萎缩性阴道炎；流血量多：子宫内膜癌 -间歇性阴道排出血性液体：输卵管癌可能 -外伤后阴道流血：常见骑跨伤,除上述各种不同形式的阴道流血外，年龄对诊断有重要参考价值。-新生女婴：因离开母体后雌激素水平下降，子宫内膜脱落所致-幼女：考虑性早熟或生殖器恶性肿瘤可能-青春期少女：多为无排卵性功能失调性子宫出血 -育龄女性：多与妊娠有关-绝经过渡期女性：多为无排卵性功能失调性子宫出血最多见，但应排除生殖道恶性肿瘤,
