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1、广西医科大学 肿瘤医院,镇静、镇痛药的合理使用,免除疼痛是患者的基本权利,镇静与镇痛的意义,1.消除或减少疼痛及躯体不适感、不良刺激及交感神经的过度兴奋。 2.帮助病人改善睡眠、诱导遗忘、减少痛苦回忆 3.消除或减少焦虑躁动甚至谵妄,防止无意识动作(挣扎)干扰治疗,保证安全。 4.降低病人代谢速率、降低氧耗、减轻各器官代谢负担。有报道称对危重病人,诱导及维持较长时间的低代谢状态(休眠),可减少应激和炎症损伤,减轻器官损害,镇静镇痛不仅仅是用药, 还要遵循“Master”原则!,镇静与镇痛一样吗?,镇静镇痛 1.镇静与镇痛并不等同,在合并有疼痛因素的病人,应首先行有效的镇痛治疗。 2.镇静治疗是
2、在充分镇痛的基础上帮助病人克服焦虑、诱导睡眠及遗忘的进一步治疗。,镇痛指南中有何推荐意见?,1.应考虑每个病人对镇痛药的耐受性,为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。 2.血流动力学稳定的,首先考虑吗啡;血流动力学不稳定的考虑芬太尼或瑞芬太尼。 3.急期疼痛的短期镇痛可选用芬太尼。 4.瑞芬太尼是短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输入的镇痛,也可以用于肝肾功能不全的病人。 5.持续静脉输注阿片类药物是ICU常用的镇痛方法,但需经常根据镇痛效果调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的。 6.局麻药合并阿片类药物硬膜外镇痛可作为ICU病人的镇痛方法,但需合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。,常用的镇痛药和
3、镇静药,镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼使用最广泛的镇静药物:苯二氮卓类药物异丙酚 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪,镇痛药的分类,阿片类止痛药 一、阿片生物碱类: 受体激动剂 吗啡、可待因 二、人工合成类: 受体激动剂: 哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼 受体激动剂( 受体部分拮抗):地佐辛、布托啡诺(诺杨)、喷他佐辛,非阿片类止痛药 一、非甾体类抗炎药(NSAIDs) :阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布(西乐葆)、凯纷(氟比洛芬酯、靶向镇痛药)、特耐(辉瑞)、酮洛酸(尼松) 二、其他: 罗通定、奈福泮 曲马朵(非阿片类中枢性镇痛药),镇痛药的不良
4、反应,阿片类 治疗量:可引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、搔痒、荨麻疹、呼吸抑制 等。 耐受性和依赖性:连续多次用药 中毒量:出现昏迷、呼吸抑制/停止、针尖样瞳孔、血压下降甚至休克,NSAIDs 1、胃肠道的不良反应 :COX-2抑制剂可减轻60% 2、肾脏的不良反应:仅出现在NSAIDs滥用的人群 3、其他的不良反应:皮肤瘙痒、药物性皮疹、荨麻疹、轻微的头痛、头晕、耳鸣、嗜睡等,少数病人可以出现水肿、血压升高、心悸,极少数病人可以出现肝功能异常(转氨酶升高)的表现。,我院常用的镇痛药,阿片类止痛药 受体激动剂 (病房)吗啡、可待因、哌替啶(麻醉科、ICU) 芬太尼、苏芬太尼、瑞芬
5、太尼受体激动剂( 受体部分拮抗):地佐辛、布托啡诺(诺杨)、喷他佐辛,非阿片类止痛药 一、NSAIDs :阿司匹林、双氯芬酸钠利多卡因、布洛芬、塞来昔布(西乐葆)、酮洛酸(尼松)凯纷(氟比洛芬酯、靶向镇痛药)、 二、其他: 罗通定、曲马多(非阿片类中枢性镇痛药),理想目标:唤醒、无痛,没有最好,只有更好,我院镇静镇痛现状,大外科:主要是术后镇痛(急性痛) 大内科:主要是癌痛治疗(慢性痛),术后镇痛,由麻醉科完成 由ICU完成 有病房完成,硬膜外自控镇痛(PCEA),优点 镇痛效果确切:局麻药直接阻断痛觉传导;阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。 PCEA用药量较PCIA少,全身影响相对小,无呼
6、吸抑制。 对呼吸和排痰反射影响小。缺点 PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。 胸段PCEA对交感神经的抑制,有低血压、心率减慢等副作用。 硬膜外穿刺置管术为有创操作。,静脉自控镇痛(PCIA),优点 血药浓度平稳,镇痛完善,能最大限度减少药物的不良反应。 操作简单:开放静脉就可以施行。 适应范围广:急性术后疼痛均可使用。 药物选择多:阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。缺点 阿片类有呼吸抑制的副作用, 影响咳嗽排痰的顾虑。 药效学个体差异大。,不上镇痛泵病人的 术后镇痛 (由病房完成),术后疼痛评分,口述分级评分法(VRS5)0级:咳嗽时无疼痛 1级:咳嗽时有疼痛 2级:安静时无疼
7、痛,深呼吸时有疼痛 3级:安静状态下有较轻疼痛,可以忍受 4级:安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受,Ramsay镇静评分,焦虑、躁动不安 清醒,安静合作 嗜睡,对指令有反应 嗜睡,对叩眉或声觉有反应 入睡,对叩眉和声觉反应迟钝 深睡或意识消失,我们该怎么做会更好?,有经验的疼痛管理团队 护理队伍参与疼痛管理 与患者和家属的有效沟通 个体化的用药配置,如果无法做到个体化,最少做好流程管理 多模式镇痛概念的引入,恰当的介入时点,1、非甾体抗炎药超前镇痛。 2、RAMSAY评分2-3分,VRS5评分3分,开始介入。 3、充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态,排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的
8、因素,术后镇痛的安全控制,持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标。 呼吸频率10次/分钟、SPO290%、镇静评分3分考虑暂停镇痛治疗。 呼吸频率8次/分钟或SPO290%,立即报告值班医生;确认气道通畅,必要时面罩高浓度吸氧,人工辅助呼吸。 低氧仍无法纠正,且镇静评分4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2mg。 急查血气分析,调整内环境状态,必要时行无创呼吸支持。,镇痛治疗过程中的病情观察,安静状态下手术切口无痛,或疼痛不影响到病人休息与睡眠。 排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素 病人诉切口有疼痛不适时,冲击给予1-2ml 镇痛泵内药液;观察10分钟症状无明显缓解后,再次给
9、予冲击量。 连续冲击2 -3次后,如患者仍感不适,可考虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h,意义,社会意义: 疾病只可以伤害肉体,而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson 医学意义: 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 减少或消除病人痛苦记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄 降低代谢率,减少氧耗,减轻器官负担。,心得(详细阅读说明书),1、非甾体抗炎药超前镇痛:强调早期使用 肌注:尼松、特耐 静脉:凯纷 (建议每个病房选定一种,积累管理经验,培养护士,了解不良反应)2、RAMSAY评分2-3分,VRS5评分3分,考虑使用阿片类镇痛药。(同样建议每个病房选定一种,尽量按标准化体重用药,确立安全机制,争取家属配合?)3、一旦出现镇静过渡或者呼吸抑制、躁动等不良反应,充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态,排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等因素,密切观察。,学以致用,