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1、终末期肝病的饮食护理及营养支持,终末期肝病是指各种原因(包括肝炎病毒、酒精、药物、免疫、遗传代谢等)导致肝功能极度减退、甚至衰竭的一种病理状态。,它是一种高发病率、高死亡率的疾病。终末期肝病患者普遍存在营养不良，营养不良则可以增加终末期肝病患者的并发症发生率、降低生活质量及减少生存期。,蛋白质分解和支链氨基酸利用增加 尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少 糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗，出现肝源性糖尿病,一、终末期肝病营养代谢异常的表现,因饮食减少，肝糖原储备不足，导致低血糖的发生，甚至是低血糖昏迷，易与肝昏迷混淆 脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多，出现酮症酸中毒,(一)饮食摄入
2、不足（较普遍现象） 食欲减退是饮食摄入不足的主要原因 1、低钠：可能与腹水或者外周水肿时限制钠的摄人，以及由于镁和锌等电解质缺乏有关。2、胃容积变小：由于胃容受性舒张功能受损、大量腹水等造成的早饱感也是饮食摄人不足的原因之一,二、终末期肝病营养不良的发生机制及原因,(一)饮食摄入不足（较普遍现象）,3、限制蛋白质摄入：医源性因素也是导致的营养素摄人减少的重要原因，很多医生为防止终末期肝病患者出现肝性脑病，可能会提早限制甚至禁止蛋白的摄入，造成蛋白质营养不良。4、检查需要：由于住院后饮食习惯改变以及一些检查(如胃镜等)需要禁食，也会影响患者的正常饮食导致营养状态下降。,(二)营养素合成及吸收功能
3、受损,1、蛋白质合成减少：如白蛋白、转铁蛋白等。2、消化功能下降：消化道粘膜的水肿、肝源性胃肠病、及相关消化道症状，这些会导致功能性消化不良。3、门静脉高压：胃肠道瘀血，静脉回流受损，导致营养素吸收和消化功能受损。,(二)营养素合成及吸收功能受损,4、胆汁淤积：导致肠道管腔内胆汁浓度下降是终末期肝病患者吸收功能下降的另一个原因，尤其是一些脂溶性维生素如维生素A、维生素D和维生素K的吸收减少。 5、其它：如菌群移位、并存的炎性肠病、肠粘膜充血、小肠绒毛萎缩等，均可导致营养素的吸收和利用障碍从而造成营养不良。,(三)能量代谢异常（高代谢状态）,高代谢状态的原因尚不清楚。可能与性别、病原学、疾病的严
4、重程度、蛋白缺失、腹水或肿瘤有关。感染、发热等会导致能量消耗增加慢性重型肝炎患者处于低能量代谢状态 。,(四)营养物质代谢紊乱,ESLD患者肝细胞摄取和处理葡萄糖的能力下降，肝糖原储备减少，糖异生作用明显增加。 肝硬化患者经过一夜禁食，肝糖原几乎耗尽，相当于健康人禁食3 d左右的代谢状态，因此，很早就需要动员蛋白质进行糖异生，以满足机体对葡萄糖的需求。 肝硬化并发症或医源性干预措施可导致蛋白质丢失，加重营养不良。,（五）维生素和微量营养素缺乏,水溶性维生素缺乏多见于酒精性肝病，脂溶性维生素缺乏多见于胆汁淤积性肝病。维生素Bl缺乏可能参与肝性脑的发生，维生素A缺乏是发生肝细胞癌的危险因素。缺乏维
5、生素D3者骨质疏松的发病率很高。营养素的缺乏和代谢异常可加重肝损伤，使机体营养状态进一步恶化。,（六）营养成分的丢失消化道出血、腹泻、呕吐等营养成分的丢失 出现并发症时医源性操作如放腹水等，会导致营养成分进一步丢失。,三、营养不良的评估,1、体重指数(bodv mass indexBMI)是临床常用的营养状态评价指标，但其用于评价腹水和外周水肿患者有一定的局限性。,2、人体成分分析(如生物电阻抗法和DEXA)是对营养不良进行定量检测的方法，能客观准确地测定人体组成。,3、 SGA评估法是一种床旁方法，实用性强，通过了解患者的体重变化、膳食史、食欲、胃肠道症状、活动程度、体格检查、肌肉消耗和脂肪
6、存储情况来判断营养不良的程度,四、营养不良的治疗,（一）肠内营养营养不良的治疗方式 :包括肠内营养(经口或管饲)和肠外养。当患者不能通过正常饮食满足能量需求时，应给予肠内营养补充，通常建议经口补充营养；,当经口摄入不能满足需要时，应采用管饲(即使存在食管静脉曲张)。一般情况和肝功能改善后如能自主进食，通常可采用经口摄入来补充营养。,肝性脑病患者管饲时应注意吸入性肺炎和其他肠外营养并发症的风险 。食管静脉曲张虽不是管饲的禁忌证，但对有出血史的食管静脉曲张患者来说管饲有一定的危险性，对无出血史者来说也有诱发出血的潜在风险 。有出血史时，建议可在内镜止血治疗至少24 h后开始鼻饲。,（二） 能量摄入
7、和三大营养物质的补充,肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的13倍，ESLD患者须要连续供给营养物质，应少量多餐(47次d)，不仅能改善氮的利用，甚至能逆转部分患者异常的底物氧化ESLD患者应在夜间补充一次富含碳水化合物的宵夜，避免糖异生，减少骨骼肌蛋白质的消耗。ESLD患者对蛋白质的需求增加，多数能耐受高蛋白的饮食，蛋白质的摄入量应为1215 g(kgd) l 9_。轻度肝性脑病(I级和级)患者可不限制饮食或蛋白质，重度肝性脑病(级和级)患者应严格限制蛋白质的摄入19，但时间不宜过长。有研究认为限制蛋白质摄入不仅不能改善肝性脑病患者的临床分级，反而可能会加重营养不良 。,（三） BCAAs的应用
8、 口服BCAAs能升高肝硬化患者清蛋白水平，减少肝衰竭和静脉曲张出血的发生 ，并能改善乏力和失眠等症状，BCAAs还能提高骨骼肌、脂肪组织和肝脏等的糖代谢，降低血糖水平，改善肝硬化患者的胰岛素抵抗 。,（四）补充矿物质和维生素 其他ESLD患者出现矿物质和维生素缺乏的临床症状时，应根据情况个体化补充维生素和矿物质。周围神经病变常与维生素B1、B6和B12等有关；,意识障碍、共济失调和视觉紊乱是维生素B1缺乏的主要症状 。建议每4周给予100 000200 000 U的维生素A。发生骨质疏松或存在高危因素者应注意补充维生素D3,维生素A缺乏会导致夜盲症和角膜干燥，血清维生 素A的浓度与肝病的严重
9、程度、并发症和死亡相关,五、饮食调护,（一）饮食调护的方法 1、对ESLD患者平时饮食习惯与嗜好进行资料收集，给予评估 2、根据患者病情状况与医生共同制定饮食方案,五、饮食调护,3、每天记录患者24h出复试量，包括饮食量、饮水量、餐次。出量包括尿量与粪便量。了解饮食方案实施状况，了解患者的依从性。 4、根据病情及时给予调整 5、对病情稳定即将出院患者发放病后饮食调养指导建议 6、电话回访式了解患者病情及饮食选择、方式并给予调整指导,（二）中医饮食调护：总原则：饮食耍清淡、质软而富含营养,1、肝功能出现异常的发作期，以低脂肪、适量蛋白、高维生素和易于消化饮食为宜。做到定时、定量、有节制。每天保证
10、适量的豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉并忌烟酒； 出血。,2、肝功能显著减退，出现肝昏迷前驱症状的患者，除了严格控制动物蛋白质的摄人，避免发生负氮平衡外，还可以补充产氨少的豆类植物蛋白质。也不能过快或过多地补充动物蛋白质，应该补充新鲜的蔬菜和水果，保证碳水化合物的供给，适量限制脂肪摄人。同时应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发,3、腹水时食盐每日摄人量不超过l15g，饮水量在2000ml内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500mg以内，水摄人量在1000ml以内。提倡低盐饮食或忌盐饮食 食。,4、肝硬化伴有食道及胃底静脉曲张者，容易并发上消化道出血，绝
11、对禁食不易消化甚至质硬的食物，如馅食、粗粮、鱼刺、骨头等等。另外禁忌生冷、辛辣、黏滑等食物。 5 、肝昏迷则应该禁,六、病后调养,（一）食物选择 1、选择新鲜、细嫩和易消化的食物去刺去骨的鱼类及奶类、蛋类、豆制品、纤维少的蔬菜与水果，禁食油煎、油炸食物及多油花生、核桃、瓜子等食物。不吃韭菜、黄豆等胀气的食物，禁用辣椒、芥末、胡椒、咖啡等有刺激性的调味品。,2、选择进软食肉类食品必须充分煮烂，所有食物都必须细嚼慢咽，嚼碎嚼烂，尤其患有食管或胃底静脉曲张患者，更应如此。,3、选择胶质的食物。顾及兼证，如凝 几制差、睥功能亢进，可多吃些富含胶质的食物诸如肉皮冻、炖蹄筋、海参等。贫血者，可选用肝泥、莱
12、泥、枣泥、桂圆、小豆粥等含铁多的食物。,4、补充适量维生素，肝硬化患者由于多方面的因素，可造成维生素和微量元素的缺乏，可适量吃一些纤维少新鲜的蔬菜和水果，因为新鲜蔬菜和水果中含有丰富的维生素、矿物质、微量元素。 5、选择正常进食体位。尽可能避免卧位进食，以减少因食管内食物贮留而导致食管过度扩展,（二）食谱推荐,1、半流质参考早餐：菜粥(大米75g)，炖蛋50 g(蛋1只)，面包15 g。加餐：脱脂牛奶200ml或酸奶。午餐：烂面条或烂饭(100 g)、肉(鸭鸽子兔牛)40g、碎嫩小白菜叶lOOg)餐：自榨果汁或蔬菜200ml。晚餐：银耳粥(银耳15g撕碎，大米100 g)清蒸鱼块去鱼刺100g或河虾。,2、荷叶薏仁鸭子汤荷叶50g，鲜鸭肉500g，薏仁100g。将鲜鸭肉洗净切碎成块，同薏仁荷叶放在一起，加水煮至肉烂。功效：利尿、消肿，补血行水。,3、冬笋香菇汤冬笋25 ，香菇50g。冬笋剥去外壳，洗净切丝，煮熟，香菇切片，两者同放人锅内翻炒，再加入汤、调料煮沸即可。适用于乏力，纳差，腹胀等。有健脾疏肝的功效。,Thank You!,
