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1、蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,青岛大学医学院附属医院 神经外科 李国彬,一 概念,蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。,蛛网膜下腔出血的原因,1、自发性（Spontaneous SAH）动脉瘤 51%脑AVM 高血压动脉硬化其他 2、外伤性,二、发病率,SAH发生率,北美 28000例/年 中国 72000例/年 1971 美国 Bailey Loeser 16 /10万 1966 英美 Locksley 8 /10万英国 Crawford 6/10万芬兰 Pakarin
2、en 9.6/10万 1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万日本 15 /10万中国 6/10万,三、病因,1、先天性（发育性）动脉瘤； 2、感染性动脉瘤； 3、外伤性动脉瘤； 4、动脉硬化性动脉瘤； 5、剥离性动脉瘤。,发病因素,1、年龄； 2、遗传性因素； 3、血流动力因素； 4、动脉壁的中层缺陷； 5、动脉瘤与其他先天性异常并存； 6、高血压。,病因学说,1、先天学说； 2、后天学说； 3、综合学说。,四、颅内动脉瘤的破裂,1、瘤内动脉压力； 2、动脉壁的牵张强度； 3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。,五、动脉瘤的破裂部位,远侧（瘤顶） 64% 中部（瘤体） 10% 近侧（瘤颈）
3、2% 不明 24%,六、动脉瘤破裂的诱因,明确 1/3 睡眠 1/3 不明 1/3,七、动脉瘤破裂的病理改变,动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降出血停止 动脉瘤破裂急性血管痉挛血块形成出血停止 2周内正常纤溶系统使血块溶解再出血 3周后血块机化再出血下降,七、动脉瘤破裂的病理改变,原发性SAH颅内血肿（33.5% 60%）,继发性脑血管痉挛脑梗死脑水肿脑积水 1/3脑疝,八、脑血管痉挛(Vasospasm),定义 1969年 Gurdjian 部分脑血管的可逆性收缩。 1977年 Wilkins SAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。 Allcock 如果脑血管造影片
4、上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。,八、脑血管痉挛（Vasospasm）,延迟性缺血性神经功能障碍（Delayed ischemic neurological deficit,DIND）因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。 影响因素神经因素机械因素生化因素,脑血管痉挛(Vasospasm)的防治,1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。 2、药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平。 3、3H治疗（triple-H therapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。高血压 (hypertension) 160mmHg-200mmHg高血
5、容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/h血液稀释 (hemodilution) 4、血管内治疗,九、动脉瘤破裂后的临床表现,1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。 2、意识障碍。 3、神经功能障碍。 4、全身症状和并发症。,十、自然史,破裂动脉瘤年发病率美国 10.5/10万欧洲 10.3/10万手术治疗加拿大 3.6/10万日 本 1.6/10万,立即死亡 7% 误诊 7% 诊断明确 86% 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。,再出血发生率,1966年Locksley报告1周内 10%第2周 12%第3周 6.9%第4周 8.2%4
6、周后 1.8%/周,Kassell 和Torner统计24h 1.5%/天 下降 第14天达19%为早期手术提供依据！,十一、SAH的病情分级,1968年 Hunt and Hess分级1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。 2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。 3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。 4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。 5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。,十二、年龄、性别和部位分布,部位分布,前交通动脉瘤 25%28% 后交通动脉瘤 25% 大脑中动脉瘤 13.4%19.8% 椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%,十三、检查和
7、诊断,1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。 2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。 3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。,十三、检查和诊断,4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。 （1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。 （2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。
8、（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。 （4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。,十三、检查和诊断,数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,十四、颅内动脉瘤的治疗,一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。 具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管
9、痉挛。 个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。 所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。,颅内动脉瘤的术前治疗 1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法,1、住院治疗至少三周； 2、病房内光线柔和、安静； 3、床头抬高不超过30； 4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭； 5、用药软化粪便，排便通畅； 6、1周后可扶病人起床，在床边排便； 7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；,颅内动脉瘤的术前治疗 1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法,8、服抗惊厥药物以防止抽搐； 9、每24小时液体输入量1000-2000ml; 10、每日营养维持在4180JL（1000kcal）; 11、用镇静剂抑制躁动； 12、用镇痛剂止痛； 13、加强护理，严密观察病情； 14、不用渗透性脱水剂和激素。,颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点,十四、颅内动脉瘤的介入治疗,目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。 适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。,谢谢大家！,结 束,
