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1、新生儿呼吸困难 neonatal respiratory distress,一.定 义,指新生儿出生建立正常呼吸后由于各种原因引起呼吸急促或浅慢、节律不整、吸气相与呼气相比例失调及辅助呼吸肌动作明显（如三凹征、鼻扇），严重可致呼吸衰竭甚至死亡。,发病率：占活产儿 2.9%7.6%。 临床表现：呼吸快 60 次/min三凹征呻吟中心型紫绀呼吸减慢 30 次/min难治性呼吸暂停 高危因素：LBWI，异常分娩史，母亲疾病， 羊水早破/污染，脐带异常,二. 新生儿肺功能特点,液体：肺内3035ml/kg：湿肺产道挤压（1/3 1/2）；肺间质内毛细血管和淋巴管吸收(1/2 2/3) 肺储备功能不足：
2、肺内气道和肺泡为成人10%肺泡表面面积为成人3% 肋间肌薄弱，腹式呼吸为主， 呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差 早产儿: 肺表面活性物质缺乏肺透明膜病；呼吸中枢发育不完善,对CO2反应性差，红细胞内缺少碳酸酐酶呼吸不规则、暂停、青紫发作,新生儿呼吸频率,正常：安静 40次/分，哭闹 80次/分呼吸增快(tachypnea)：60次/分可由原发性呼吸道疾病引起，也可能是酸中毒、低血容量、先天性心脏病或其他疾病的一个症状。呼吸减慢(bradypnea)：30次/分多由呼吸中枢受抑制所致,是病情危重的表现之一。,三. 病 因, 呼吸系统疾病换气障碍: 多数，影响肺泡气体交换，PaO2下降为主。肺
3、透明膜病吸入综合征(羊水/胎粪)湿肺宫内感染性肺炎支气管肺发育不良,通气不足：PaCO2增高为主 胸廓疾患：胸廓畸形，膈疝，气胸，胸腔积液，严重腹胀 上呼吸道阻塞: 巨舌，小颌，喉软化，鼻后孔闭锁，声带麻痹，咽喉水肿 食道闭锁和食道气管瘘 先天性支气管肺发育畸形, 循环异常类疾病先心、心衰、休克等. 神经肌肉及代谢疾病低血糖症、严重代酸、先天遗传代谢障碍、HIE、中枢神经感染、早产儿原发呼吸暂停。,四. 新生儿呼吸困难的评估,详细询问病史：母孕期健康、胎盘、胎龄、分娩方式、窒息及羊水混浊等；呼吸困难开始时间及变化。体格检查,病因分析：肺部疾病、心脏病、中枢神经系统疾病和先天性畸形。 实验室检查
4、： 血气分析、胸片 心脏彩超-先心 高氧试验、高氧高通气试验、血氧分压差 - PPHN与紫绀型先心 头颅CT、超声-颅内出血、HIE,吸入综合征：多有窒息史，胎粪吸入者重，可伴发PPHN，气胸 肺透明膜病：早产儿，糖尿病母亲，生后6H进行性呼吸困难。 湿肺：一过性/自限性，足月儿/早产儿。 宫内感染性肺炎：母发热，胎膜早破，胸片 肺出血：呼吸困难突然发生或突然加重，进展快。 气胸：自发性或发生于呼吸困难治疗中，胸片 膈疝：,肺部疾病,胎粪吸入综合征 Meconium Aspiration Syndrome (MAS),临床特征 多见于足月儿和过期产儿 有宫内窘迫史 胎粪污染羊水 Apgars
5、评分低 生后即出现呼吸困难 呼吸、吸气性凹陷 肺部听诊可有罗音,新生儿肺透明膜病 Hyaline Membrane Disease（HMD、RDS）,临床特征 多见于早产儿,与胎龄体重成反比,28w发病高 出生正常、生后不久出现呼吸困难 呼吸困难呈进行性加重 自限性,临床特征 生后感染多见，宫内感染少见 可发生于不同胎龄、日龄的新生儿 有感染的一般表现 呼吸困难表现不一,新生儿肺炎 Neonatal Pneumonia,毛玻璃样密度增高影，支气管充气征，白肺,RDS,毛玻璃样密度增高影，支气管充气征，白肺,RDS,Meconium Aspiration,二肺充气不均，肺气肿，不均匀密度增高影，
6、肺不张，气漏，,Fluid in the fissure,Wet lung,肺纹理增强，肺野条索状阴影，右肺横裂隙明显（叶间积液）,Wet lung,bilateral (nonhomogeneous) densities; interstitial edema and pleural effusions; hyperaeration,densities are fleeting ( same patient on 1day later),见于先心病、心肌炎、PPHN等。特点：青紫重，呼吸困难相对轻，无肺疾患时三凹征不明显，心脏杂音可有可无，但常有肝大。胸片和心脏彩超可帮助确诊。,心源性呼吸困
7、难,中枢性呼吸困难重症HIE和颅内出血。多有意识改变伴呼吸频率 和节律改变，三凹征不重，有神经症状体征。先天性呼吸道畸形鼻、颈部、喉、气管和肺的先天性发育异常。胸片、CT、MRI 、血管造影、支气管镜等可帮助确诊。 先天性支气管肺发育畸形：常见先天性肺囊肿、大叶肺气肿。呼吸困难见于生后不久，或轻或重。,持续肺动脉高压 Persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN,由于多种原因引起的新生儿生后肺循环压力和阻力 持续增高，而发生心内（通过卵圆孔和PDA)右向左 分流，出现严重低氧血症。 病因： 原发性：肺血管发育不良，可能与慢性宫内窒息、膈疝，
8、肺发育不良有关。 继发性：大多数，与缺氧、酸中毒 ，呼吸疾患，先心，红细胞增多症等有关。,PPHN诊断,超声检查: 根据三尖瓣返流速度及三尖瓣压力，计算肺动脉压PA， 高氧试验：吸纯氧10，导管后PaO250mmHg（不能排除紫绀型先心） 动脉导管前后血氧差异试验：导管前-颞、右桡动脉，导管后-左桡、脐动脉。 PaO215mmHg, SO210% 高氧高通气试验：纯氧吸入100150次/分（或PaCO2下降至3020mmHg)后,PaO2升高不多-紫绀型先心病;轻中度升高(达100200mmHg) PPHN; 升高明显(达400mmHg) 红细胞增多症。,五. 呼吸困难的急救程序,清理呼吸道：
9、吸引压力 1020 KPa 吸氧： 选择适当的给氧方式： 鼻导管吸氧，流量0.51.0 L/min，吸入氧浓度为23%25%； 头罩吸氧：5 L/min，吸氧浓度40% SaO2 监测：避免氧中毒。早产儿 85%93% ,足月儿 92%95% 建立静脉通道,便于急救用药,最初几小时的处理和病情稳定对疾病的恢复很有意义。包括密切监护心电、呼吸、血压、体温、SaO2 的变化、气管插管的位置及气道压力的变化，还需根据临床情况监测血气，调整呼吸机参数，复查胸片等。同时，应对患儿做反复检查和对病情的不断评估。,呼吸暂停 Apnea,定义,呼吸暂停：指呼吸停止20s，或不足20s但伴有发 绀、心动过缓或肌
10、张力低下。分原发性和继发性。发作类型：中枢性(缺乏呼吸运动) 、 梗阻性(有呼吸运动而无气流进入)：10% 混合性呼吸暂停：50%周期性呼吸：呼吸停止10s，在两次发作间期呼吸 正常，不伴心动过缓。,特发性呼吸暂停：见于早产儿(34w, 1800g)，尤其极低体重儿。发生在生后27d。发生率：与成熟程度有关，28周90%，3032周50%，3435周7%,1kg 80% 呼吸中枢发育不完善：对CO2 的敏感性低 膈肌氧化纤维少易疲劳， 咽部肌肉弱，颏舌肌张力低，吸气时咽部不能完全开放，易引起梗阻性呼吸暂停 其他：胃食道返流，内啡肽（通过降低脑干神经元对CO2 的敏感性,抑制呼吸）,继发性呼吸暂
11、停：常见原因有 低氧血症：严重RDS、肺炎、慢性肺部疾病、贫血、RBC增多 感染性疾病：败血症、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎；（脓毒症新生儿可仅以呼吸暂停为唯一的或主要的临床表现） 气道梗阻：误吸、胃食道返流、颈部过度屈曲或延伸压迫气 道； 中枢神经受损：窒息后脑水肿/颅压增高、颅内出血、出血后脑积水、脑梗死（足月儿），高胆红素血症，惊厥； 心血管疾病：PDA，充血性心衰； 代谢紊乱:低血糖、低钠、低钙、高钠、高镁、高钾等。 其他：咽部过度刺激：插鼻饲管、喂养、吸痰；环境温度不稳定；药物：母亲用麻醉/镇静药，新生儿用大量的镇静药（安定、水合氯醛）等。,呼吸暂停的分析,新生儿胎龄：呼吸暂停在早产儿很
12、常见，但足月儿呼吸暂停没有生理性的。 新生儿日龄：特发性呼吸暂停多发生在出生3d左右，高峰为57d。生后24h内发生者常是病理性，见于严重疾病如败血症、颅内出血。一周内无呼吸暂停，以后再发者多是继发性。 必需排除所有的继发因素后才能诊断为早产儿特发性呼吸暂停。 症状：早产儿有过一次发作但不需要氧疗者，常是生理性，不需做全面评估。,足月儿发生呼吸暂停、早产儿频发呼吸暂停 或需要加压给氧者应进行评估和治疗。措施：高危新生儿，胎龄34周/1800克的患儿都应予心率、呼吸及血氧饱和度的监测。 当呼吸暂停报警时, 必须观察心律、紫绀、肌张力，注意有否气道梗阻、抽搐等症，并及时给予触觉刺激等处理。 对可能
13、的继发因素进行检查及分析。 呼吸暂停缓解后45d停止治疗，治疗停止后还应监测45d。,呼吸暂停的监护与评估,必要的检查： 体格检查： 头- 颅内高压， 心脏- 杂音和心律 肺- 胸部运动 腹- 腹胀，肠型，肠鸣音（NEC) 皮肤- 颜色(贫血、RBC增多）,实验室检查： 全血细胞计数和分类、血培养-感染，贫血，红细胞增多 血电解质、血糖 血气分析 血清苯巴比妥和茶碱水平：必要时 脑脊液 放射影像学 胸片 腹部X线检查 心脏彩超 头颅B超/CT/MRI-IHV/PVH、脑积水，脑梗死、蛛网膜下出血,其他检查： 钡餐检查： 食管pH值探头监测: 424h,酸性GER。（但多数为非酸性GER） 脑电
14、图：微小发作型惊厥,病因治疗：对VLBW，尽可能避免干扰，减少或避免不必要的操作；避免不适当的咽部吸引；温度（避免过热）；体位（摆好头位）；抗生素治疗：败血症是个不容忽视的因素。在治疗其他病因时必需除外。贫血治疗 呼吸暂停的治疗： 氧疗：维持PaO2在60-68mmHg,SaO2在90%。 刺激呼吸：应急手段。弹足底、摸背脊、软毛刷刷头、托背加唤醒等刺激呼吸。必要时行气囊加压给氧。自动呼吸刺激仪，定时波动的水床垫。,呼吸暂停的处理, 药物治疗：呼吸暂停频繁发作者（指每小时发作1次以上，超过12h）或每次发作需皮囊加压呼吸者。 甲基黄嘌呤类药物：可直接刺激呼吸中枢和增加其对CO2 的敏感性。茶碱
15、/氨茶碱 ：负荷量：5mg/kg iv-d,10-20, 12h后给维持量（23mg/kg.次), 2次/d。有效血药浓度为510mg/L，用药至症状停止后57天。副作用：心动过速、烦躁、胃出血、呕吐、高血糖等,枸橼酸咖啡因: 对呼吸中枢的刺激作用更强，疗效更好,半衰期较长(100 h)，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。咖啡因还能增加膈肌的收缩，防止膈肌疲劳。负荷量：20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg)，24h后给维持量，每次2.55mg/kg，1次/日，静脉滴注，也可口服。可与胆红素竞争白蛋白,黄疸较重的早产儿慎用。,多沙普仑（Doxapram)：对呼吸道和中枢神经系统有很强
16、兴奋作用，能增加呼吸频率和每分钟通气量。用于对甲基黄嘌呤耐药者。毒性作用大（激惹、腹胀、呕吐、高血压） 纳络酮: 阿片受体拮抗剂，剂量为0.1mg/kg，静脉注射，可用23次，呼吸暂停控制后减量。只对接受阿片药或内啡呔分泌增多者有效。（有研究早产儿脐血-EP水平高于足月儿，呼吸暂停时血浆及脑脊液-EP水平明显升高，可能是呼吸暂停的始发因素） 吲哚美辛：前列腺素酶抑制剂。研究显示，内源性前列腺素样物质可能在呼吸暂停的发病过程中起作用，吲哚美辛能刺激呼吸运动增强。,呼吸支持及机械通气: CPAP：可增加功能残气量和肺容积，对频发的阻塞性或混合性呼吸暂停有很好的防治效果。 压力 0.290.48 kPa，FiO20.250.4。或用鼻导管给氧。 机械通气：无创给氧仍频繁呼吸暂停者。呼吸机参数不需要很高，初调值可为: FiO2 0.250.4，PEEP 3cmH2O，PIP 1012cmH2O，RR 20次/min，吸气时间0.50.7 s,
