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1、改善腹膜透析效能的策略,中南大学湘雅医院肾内科 周巧玲,溶质转运扩散作用 dispersion 水的转运渗透作用 osmosis,腹膜透析,腹膜透析的现状,CAPD和APD已占全球透析患者15%，但地区差异很大 PD占ESRD透析患者的比例不同：墨西哥95%，中国香 港78%，北美30-45%，欧洲25-40%，中国10%,腹膜透析生活质量-腹膜效能,影响PD透析效能的因素提高PD透析效能策略,影响PD透析效能的因素,医疗因素非医疗因素,医疗相关因素,腹膜功能状况 残余肾功能状况 并发症发生与处置 PD中心管理及理念 操作流程规范 健康教育实施 追踪与随访,医疗因素-腹膜转运与PD充分性,高转
2、运类型（high, H） 高平均转运类型（high-average，HA） 低平均转运类型（Low-average，LA） 低转运类型（low，L）,根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种. 透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大. 腹膜转运与透析剂量及方法有关. 转运特点与发病率及死亡率相关.,医疗因素-不同透析方式与残余肾功能,医疗因素-残余肾功能与PD充分性,腹膜转运类型,我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6,Intraperitoneal Volume in Different Transport Groups 不同转运类型
3、的腹膜在腹透时超滤量的变化,Wang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 1998,2250,2500,2750,3000,3250,Intraperitoneal volume, ml 腹腔内液体容量,0,60,120,180,240,300,360,Time, min,L低转运,L-A低平均,H-A高平均,H高转运,腹膜转运类型,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,Total removal of protein, mg,0,60,120,180,240,300,360,Time, min,L,L-A,H-A,H
4、,Wang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 1998,Total Removal of Protein 蛋白丢失总量,腹膜炎时，蛋白丢失增加5-10倍,腹膜转运类型,医疗因素-导管相关腹膜炎,Diagnosis（具备下列三项中的两项）：腹痛，引流液浑浊，伴或不伴发热； 腹透引流液中WBC计数100/ml(100*106/L)，中性粒细胞50%； 腹透引流液中培养有病原微生物的生长,腹膜炎时透析效能降低！,医疗因素-中心管理,医疗因素-中心管理,非医疗因素-个人因素,工作状况和生存负担对PD生存质量（包括透析效能）有显著的影响，在职患者生存
5、质量明显高于非在职患者。 高学历者对健康状况更为关注，家庭和个人卫生习惯好，对透析操作的规范性执行更好、更准确，腹透和尿毒症并发症均控制较好。 患者心理因素负面情绪不但可以导致社会参与度下降，还可以引起患者病情恶化。 操作能力：高龄，视力差，行动迟缓等均影响操作的顺利进行。 交通信息：偏远地区交通不便，得不到专科医生和护士的专业性指导。,非医疗因素-家庭支持,宣传患者家人与患者同住的好处，居住在一起，这是患者获得家庭支持的良好基础.家庭成员的支持是患者身心健康和疾病治疗的关键因素. 分析表明，同时得到子女和老伴照顾的患者生存质量显著高于单独由子女或老伴或无亲人照顾患者.医护人员应重视促进CAP
6、D患者与其家庭成员间建立亲密的关系，增加家庭成员照顾患者的知识和技能，增强患者和家属战胜疾病的信心.,非医疗因素-社会支持,观念偏差纠偏-“肾障人士”可以获得接近正常人的生活 不仅不是累赘，甚至可以再为社会贡献自己的力量所属的居委会对患者的关心程度 为患者营造温馨的社区氛围所属工作单位对患者的关爱程度 加强工作单位的照顾、倾斜政策，为患者继续工作提供可能,非医疗因素-政策导向,医保政策 医保政策对于三种替代治疗方式的决策有很大的影响，很多地方的腹透材料被列入药品，而HD为治疗费用，这造成了医保对HD和PD补偿的比例很大的差异医保支持度 与个人负担呈负相关 与透析充分性、并发症控制率呈正相关,非
7、医疗因素-医院利益,腹透为家庭透析方式，医院社会效益好，但缺乏经济效益，故而医院缺乏开展和推广腹膜透析的动力和积极性，这使得较多透析中心PD技术开展欠成熟。腹膜透析液如按照药品，医院药品比例提高。腹膜透析专职人员越多，医院补贴越大。,非医疗因素-产品因素,低钾血症：老年人多见，透析剂量越大，越易发生常见症状：乏力， 恶心呕吐，纳差，心律失常。乳酸盐透析液：生物相容性欠佳，损伤细胞功能；可出现碱中毒；肝功能损害患者不宜用。,腹膜透析生活质量-腹膜效能,影响PD透析效能的因素提高PD透析效能策略,残余肾功能与PD效能,早期导入透析能保证透析充分 KT/Vurea2.0 Ccr914ml/min应开
8、始透析，否则危险性增加 糖尿病、老年、女性更宜早期透析,nPNA0.8g/kg/d BW稳定不变,无水肿无尿毒症症状及体征,Krt/V2.0时暂不透析条件,早期导入透析与非透析,保护残余肾功能,RRF对透析充分性有极重要影响 RRF 1ml/min相当于PD 10L/W之溶质清除 RRF 1ml/min相当于0.25KT/V/W 腹透对RRF影响较血透小 肾毒性药物使用使RRF下降 低蛋白+开同对RRF有保护作用,保护残余肾功能,GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险降低10%。提示随着时间RRF更重要。 平均GFR增加1ml/min，
9、相对死亡率降低48%。,腹膜透析处方调整,透析方案个体化,1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案 2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案,按PET调整方案增加每次交换注入量增加交换次数调整保留时间增加超滤量APD的临床应用,腹膜透析处方的调整,评估腹膜功能选择PD方式,透析不充分时PD处方的调整,早期透析 Kt/V 2.0 保护残余肾功能 增加小分子物质的清除率A：增加透析液灌入量B：增加透析总量-透析次数C：调整透析方式-透析时间,腹膜透析初始剂量和处方的确定,假定腹膜功能特点为平均转运类型残余肾功能（residual renal f
10、unction, RRF）RRF丢失殆尽足剂量RRF尚存小剂量开始逐步增加体表面积（body surface area, BSA）PD稳定后，根据PET结果调整,经验处方2升袋装透析液交换3-5次 注意保持大致液体平衡,采取小剂量的理由： 患者不需要达到如此高的剂量 较低的起始剂量可以节省治疗费用。 逐渐改变生活方式优于突然改变。 能够接受剂量的渐增。,电解质紊乱PD处方的调整,高钾血症有残余肾功能者，常规处理高钾采用高渗透析液和短周期透析，增加钾的排出临时血液透析 低钾血症口服及静脉补钾腹透液中加钾4mol/L(10%氯化钾3ml/L),电解质紊乱PD处方的调整,低钙血症,原因：蛋白摄入减少
11、，尤动物蛋白慢性腹泻长期使用低钙透析液酸中毒残肾功能下降，透析不充分胰腺炎甲旁亢术后,对策：增加优质蛋白摄入止泻、对症处理停用低钙透析液碳酸氢钠加强透析治疗胰腺炎补钙和维生素D,水肿PD方案的调整,水肿原因：血糖升高或摄钠过多 摄水过多 残肾功能下降 超滤下降 全身或腹腔感染，血管通透性增加 低蛋白血症 营养不良 慢性心功能不全 肝硬化 药物（抗抑郁剂、甘草、激素、钙抗剂） 甲减 经期内分泌性水肿,对策：控制血糖 限制水盐摄入 延缓残肾功能下降 高渗腹透液 缩短留腹时间 控制感染 利尿剂 纠正低蛋白血症、营养不良 增加脱水和治疗心衰 治疗肝硬化 停用相关药物 治疗甲减,水肿,尿量减少PD方案的
12、调整,尿量减少原因肾功能恶化残肾功能下降 有效循环血容量减少：超滤过多过度限制水盐呕吐、腹泻、出汗过多使用血管扩张剂 大量或长期使用利尿剂后 尿路梗阻 造影剂 感染 应激情况（外伤、烧伤、大出血等） 肾血管栓塞 心血管疾病,对策：保护残肾功能 减少超滤减低腹透液浓度，增加留腹时间 观察血压，必要时补液 暂停扩血管药、利尿剂 解除尿路梗阻 水化尿液、加强透析 抗感染 对症治疗 溶栓 治疗心血管疾病,超滤减少或超滤失败PD处方调整,减少或控制腹膜炎的发生，保护腹膜功能 高渗透析液或改为葡聚糖腹透液 IPD或缩短留腹时间 大剂量袢利尿剂 血液透析,超滤失败的标准： 4.25%腹透液，4h交换，净超滤
13、量400ml/4h 每日应用4.25%腹透液2-3次，不能稳定维持干体重，存在水肿,与腹膜硬化、有效腹膜面积减少、水孔蛋白障碍、 腹膜功能丧失等有关。,超滤增加PD方案的调整,超滤增加原因：透析方案改变透析液量增加留腹时间缩短高渗透析液 转运功能改变高转运变为低转运腹膜两侧透析液浓度梯度增加（尿素氮、钾）有效透析面积增加（血管扩张剂） 其他水盐摄入增加炎症恢复期利尿剂减量,对策：减少透析量 延长留腹时间 低渗透析液 加强透析 停用血管扩张剂 减少水盐摄入 观察电解质 增加利尿剂,营养不良PD处方调整,充分透析 注意有无腹膜炎或其他感染发生 蛋白质摄入0.8-1g/Kg.d,补充水溶性维生素、叶
14、酸等 补充-酮酸 氨基酸腹透液,K-DOQI推荐PD患者蛋白摄入量1.2- 1.3g/Kg.d我国PD患者蛋白质0.8-1.0g/Kg.d， Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分,糖尿病PD胰岛素的应用,糖尿病CAPD患者理想的治疗指标为空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖11.1 mmol/L，糖化血红 蛋白7%。在整个换液过程中维持正常的血糖水平 ;避免低血糖反应。注意事项： a) 调整剂量期间要严格监测血糖。 b) 小量调节： 2U为基础上下调节。 c) 血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。d) 防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。,糖尿病PD胰岛素的应用,腹腔内注射、
15、皮下注射两者联合应用 I. 对于透析后才使用胰岛素的病人： 胰岛素皮下注射的总用量 = 未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（0.30.8u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 II. 对于透析前就使用胰岛素的病人 胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量 研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值） 胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量50%）/4,高血压PD方案的调整,高血压原因：水盐摄入过多 超滤功能和残肾功能下降 其他：肾素血管紧张素系统激活EPO使用肾动脉狭窄使用降压药不当胰岛素抵抗、高血糖,对策：利尿剂和控制入水量 增加超滤 使用ACEI 更换或减少EPO 检查治疗肾动脉狭窄 调整降压药 控制血糖,低血压PD方案的调整,低血压原因：低血容量超滤过多利尿剂使用过度限盐限水或进食过少失血低蛋白血症单位时间内出水量过多 抗高血压药物 心衰 心包积液 糖尿病、高龄、长期卧床者 恶性肿瘤（毒性物质分泌） 植物神经功能异常或血管反应性异常,
