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1、腹股沟疝治疗进展,漯河医学高等专科学校三附院 王连武,一腹股沟疝的概念,腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝。包括:腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝。,二腹股沟疝概况,1发病率高： 是普外科的常见病和多发病，根据欧美国家的有关流行病学资料统计,腹股沟疝的发病率约为15. 在美国每年有 70万人 ,在英国每年有 8万人施行腹股沟疝修补术。占美国普外10种最常见手术的第一位 。 2历史悠久：腹股沟疝是外科最古老的手术。在16世纪前，现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝手术均未在解剖学的基础上实施
2、，到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才遵循解剖学基础进行，特别是在19世纪末生理解剖学的发展，真正建立起现代疝外科治疗。3手术式样多： 腹外疝的手术术式几百年中不断出新，有报道腹股沟疝手术术式不少于81种，股疝手术术式不少于79种。术式不断变化的主要原因是疝复发的困扰。,三腹股沟疝治疗的历史回顾,几百年来疝的手术不断更新。 Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(1890),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtenstein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大贡献.,三腹股沟疝治疗的历史回顾,四个阶段 一 经
3、典的前路张力性修补：Bassini（1887)Halsted(1889),Furguson(1890),Mcvay(1948) 二前路低张力疝修补术：Shouldice (1953) 三 开放式无张力疝修补术: Lichtenstein（1989）,Meshplug,Stoppa, 四腹腔镜疝修补术：Laparoscopy（1982）第一例。1990年推广.,四腹外疝手术分类,回顾历史腹股沟疝手术分三大类： 1传统疝修补术； 2开放式无张力疝修补术； 3腹腔镜疝修补术,五现代疝外科三大热点,一是利用筋膜的叠瓦状缝合修补腹股沟管后壁的完整性； 二是使用合成材料加强或替代筋膜层； 三是对腹膜前途径
4、的再度重视,认识。,六发病原因,解剖缺陷，腹膜鞘突未闭，自身嵌闭机制障碍. 组织胶原结构的改变. 年龄增长，缺少运动，肥胖，多次妊娠或长期卧床致使体重丢失，健康水平下降。 使用过低或过长的横切口或行腹部美容手术切口，从而切断了腹横肌腱膜弓的下缘纤维和腹股沟区的感觉或运动神经.,七对疝发生机制和腹股沟区防止疝发生机制的认识,1腹横筋膜是构成腹股沟管后壁的主要组织，也是防止疝发生的第一道屏障。腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥作用而发生疝。 2腹股沟区的括约机制和开闭作用与腹横筋膜一起构成防止疝发生的生
5、理机制。腹肌松驰时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的，但在腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁，因此腹内斜肌与弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝（特别是直疝）,八腹股沟区解剖的新认识,1.耻骨肌孔 法国的Fruchaud医师提出了“耻骨肌孔pectineal orifice）”解剖的概念。“耻骨肌孔”是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两区，上区有精索，内环及Hesselbach三角。下区有股血管，神经及卵圆窝，其上有陷窝韧带防护，此区后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压增加或此区有缺损，即
6、可导致腹股沟疝的发生。,八腹股沟区解剖的新认识,2.对联合肌腱，传统描述是腹内斜肌和腹横肌联合腱膜沿腹直肌和腹直肌鞘外缘转向下附着于耻骨结节的一束腱膜，邻近耻骨上支。但实际上这种情况是很少见的. Bassini,Halsted和McVay术式均需应用联合腱进行修补，但复发率很高。现代解剖学发现90%以上的正常人腹内斜肌为肌束结构，而不是两层腱膜组织，还有很多人根本找不到腱膜组织。因此严格来说，正常的腹股沟区很少存在真正的联合肌腱。,八腹股沟区解剖的新认识,3.陷窝韧带 陷窝韧带传统描述陷窝韧带是腹股沟韧带最下部分的后缘向后卷屈附着于耻骨支，并构成股管的内缘，这种描述是不正确的，事实上腹股沟韧带
7、最下部分的纤维与腹股沟韧带的其余纤维是平行的，并直接附着于耻骨体，并不卷曲。随着对腹股沟区解剖认识的不断加深，人们更加深刻地体会到传统疝修补术的缺陷，有力地推动了无张力疝修补术向前发展。,八腹股沟区解剖的新认识,4凹间韧带:深环内侧的腹横筋膜组织增厚,称凹间韧带. 腹横肌腱膜弓：腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合，形成腱膜结构，称为腹横肌腱膜弓。 髂耻束：腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束。在腹腔镜疝修补术中特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。,九传统疝修补术失败的原因,1没能修补腹横筋膜层，没能纠正或关闭疝发生的缺损部位，为术后复发保留了基础; 2术后张力过大，影响组
8、织愈合，术后恢复; 所谓的“联合腱”，即腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带的缝合，是两种不同解剖结构组织的缝合，不易形成真正的愈合；将上述两种不在同一解剖平面的组织强行缝合，竟然是错位对合，且张力过大，即不符合解剖学基础，亦不符合外科手术原则；不管何种修补术式，均是在腹股区有缺损的邻近组织上修复。因此修复后局部组织抗腹压的张力仍差；由于腹股沟区各肌肉腱膜，筋膜的胶原合成与转换都存在着遗传性或后天性的缺陷,随着病人年龄的增大，这些组织发生退行性改变，局部胶原纤维的合成减少,分解增加,抗张力强度减弱, 不能抵抗腹内压力。因此，手术修补即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的减弱而导致术后复发。尤其是术后远期复
9、发等.,十无张力疝修补法的优点,1损伤小，痛苦小，恢复快 传统术式由于张力大，疼痛明显，术后须卧床35天，术后半年内不能从事体力劳动，而无张力疝修补术损伤小，疼痛轻微，恢复快，术后当天就能下床直立行走,3天后进行轻度活动，3周后恢复轻体力劳动。 2复发率低，该术式的复发率小于1%。 传统的有张力疝修补术的复发率在1015%左右 ，术后并发症发生率为712 3 扩宽了疝修补手术的适应证范围 慢性支气管炎，前列腺增生或便秘对传统有张力修补术为禁忌，而对无张力疝修补术不属禁忌。因为开放式无张力疝修补术方法简单，术后疼痛轻，恢复快，可采用局麻等优点，对于老年病人和心、肺、肝、肾功能不全的病人也能取得很
10、好的效果，且很安全。,十一开放式无张力疝修补法的缺点,1补片属于异物有潜在的排异和感染的危险。尤其在合并糖尿病以及局部条件差，如嵌顿性疝，绞 性疝有感染可能，应慎用。 2费用高，不能普遍推广应用。,十二无张力疝修补手术方法,(一)平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）即使用一相当大小的补片材料置于腹股沟管后壁。该术式强调对构成内环的腹横筋膜的缺损进行修补、或对破损的腹横筋膜（直疝）进行修补；再用网片对薄弱的腹股沟后壁进行修补，依靠人工合成网片内增生的纤维组织而形成较为坚实的组织结构，达到有效修补的目的。,(二)疝环充填式无张力疝修补术,（Mesh-plug手术），即使用一个锥型网塞
11、置入已返纳疝囊的疝环中并给予固定，再用一成形补片置于精索后以加强腹股沟管后壁，以预防在原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。此方法是当今无张力疝修补手术最常用的方法 .,疝环充填式无张力疝修补术要点,1高位游离疝囊（见到腹膜外脂肪）。回纳疝囊，检查疝环大小 . 2选用合适的网塞，将网塞全部塞入至疝环内，使网塞的外瓣与疝环平齐。 3视疝的分型确定网塞和周围组织的固定方法和固定针数。 4成形补片应置于精索后部并予固定。,(三)巨大补片加强内脏囊手术即Stoppa手术,是在腹股沟处用一较大的补片来替代腹横筋膜。主要用于伴有巨大腹壁缺损的复杂疝和多次复发疝，通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长入，补片与
12、腹膜发生粘连得以实现修补结果。,十三腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopy手术）,具有创伤小，痛苦少，恢复快，美观等优点。 对复发疝应用腹腔镜可以避免二次经原入路手术 ,致神经损伤和缺血性睾丸炎的发生,减轻了损伤,疼痛轻,恢复快。 经腹腔镜作疝修补的另一个重要特点是能够发现隐匿疝，可避免由于遗漏小疝囊而导致术后疝复发。 尤其适合双侧疝的修补和复发疝的修补。,(一)经腹膜前法（TAPP）,在腹腔内切开并游离腹股沟区腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙植入网片，固定在腹横肌腱瞙弓，髂耻束和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环，内环及直疝三角在内（耻骨肌孔）的整个腹股沟薄弱区均得以加强。,(二
13、)完全腹瞙外法（TEP）,手术基本方法与TAPP相同，但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间来完成修补。无TAPP干扰腹腔的弊端。,(三)腹腔内网片贴置法（IPOM）,植入网片的部位与上述两种方法一致，不同的是后者是将网片直接固定在腹膜上，操作虽然简便，但网片不易固定， 裸露的网片易引起纤维粘连和肠梗阻， 临床少用。,十四腹外疝治疗原则,(一)疝手术的目的 主要在于修复被减弱和破坏了的防止疝发生的机制，同时要尽量保留原本健康的防疝机制。 近年疝修补的重点是修补破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，修补腹横筋膜，缩小内环口。 (二)根据疝的分型选用治疗方法,腹
14、股沟疝分型的改进,I型：疝环缺损最大直径2.5cm,疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实.II型：疝环缺损最大直径2.5cm,疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实. III型：疝环缺损最大直径2.5cm,疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损. IV型：复发疝、滑疝。,腹外疝修补术式的选择,I型：疝囊高位结扎和内环修补术；也可用平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）。 II型：疝环充填式无张力疝修补术（Mesh-plug手术）；平片无张力疝修补术。如果缺乏人工修补材料时也可用Bassini,McVay,Halsted和Shouldice手术，并尽可能做到组织减张。,腹外疝修补术式的选择,III型：疝环充填式无张力疝修补术；平片无张力疝修补术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；无人工修补材料时可考虑使用自身材料并注意减张。IV型：疝环充填式无张力疝修补术；巨大补片加强内脏囊手术。,展望,简单-复杂-简单(高级),谢 谢 !,2008年5月,
