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1、腹股沟斜疝,概 述,腹内疝斜疝90%腹股沟疝 男多于女 右多于左疝 腹外疝 股疝3-5% 直疝5%其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝其它疝膈疝、脑疝,疝（hernia） ：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出而致。腹股沟疝：是指发生在腹股沟区的腹外疝。,一、定 义,腹股沟斜疝： 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝，是最多见的腹外疝。,二、腹股沟区解剖概要,腹股沟
2、区：前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。,腹股沟区解剖层次（由浅而深） （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜 （2）腹外斜肌 （3）腹内斜肌和腹横肌 （4）腹横筋膜 （5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。,腹股沟管:位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股管韧带之间的空隙。成人管长4-5cm，由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管有内环口和外环口。女性腹股沟管有子宫圆韧带通过，男性有精索通过,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维
3、在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,三、病理解剖,腹股沟斜疝组成：（1） 疝环：疝突出体表的门户，（2）疝囊=疝囊体+疝囊颈（3）疝内容物（小肠、大网膜等）（4）疝外被盖（疝囊以外的各层组织）,四、发病机制,一、先天性解剖异常二、后天性腹壁薄弱或缺损,胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁睾丸下降鞘突下段成为 睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝男多于女，右多于左,腹横肌和腹内斜肌发育不全 1、腹横筋膜和腹横肌的收缩可
4、把凹间韧带（深环内侧的腹横筋膜组织增厚而成）牵向上外方，在腹内斜肌深面关闭腹股沟管深环。 2、腹内斜肌收缩时，弓状下缘被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。,腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。,五、 临床表现,典型的腹股沟斜疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有坠涨感，肿块明显后，易穿过浅环甚或进入阴囊。站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，斜疝疝块并不出现。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛
5、。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,六、 诊 断,诊断要点: (1)腹股沟区肿块:初期在患者蛄立、劳动、行走、跑步或剧烈咳嗽时出现，平卧后突出的肿块可自行消失。随着病情发展，肿块逐渐增大，自腹股沟下至阴囊内，形如带柄的梨子。,(2)腹部症状:因经常摩擦或轻度炎症，疝内容物与囊内壁发生粘连形成难复性疝。常有右下腹及腹股沟区不同程度的酸胀、下坠和疼痛感。有时也有消化不良 和便秘等症状,(3)肠梗阻症状:若疝块不能回复，可形成嵌顿性疝，常出现阵发性腹痛、恶心、 呕吐、腹胀和停止排便排气等肠梗阻典型症状。所以凡腹痛或怀疑有肠梗阻的患者，应检
6、查有无腹外疝。,(4)腹部检查:患者仰卧，检查者用手轻按在肿块上，嘱其咳嗽，可查到冲击感。肿块回纳后，手指经腹股沟管触到扩大的内外环口，患者咳嗽时，指尖有冲击感。若为嵌顿性疝可闻及气过水音或高调肠鸣音。,分 型：根据疝环缺损大小、疝环周围横筋膜的坚实程度和腹股沟后壁的完整性。,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝
7、。,七、 鉴别诊断,（1）斜疝与直疝的鉴别斜疝 直疝 发病年龄 多见与儿童与青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出 进入阴囊 可进入 决不 疝块外形 椭圆形或梨形，有蒂 半球形，基底较宽 压住内环 疝块不再突出 仍可突出 关 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下A外侧 囊颈在腹壁下A内侧 嵌顿机会 较多 极少,(2)睾丸鞘膜积液:肿块完全在阴囊内，其上缘可触及，无蒂柄迸人腹股沟管内。发病后从来不回纳。肿块各方成囊性（睾丸在积液中间，不能扪及实质感的睾丸）、透光试验阳性（幼儿组织菲薄，常能透光）。,(3)精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较
8、小，边缘清楚，有囊性感。牵拉睾丸时可随之上下移动。无咳嗽冲击感，透光试验阳性。,(4)交通性鞘膜积液:肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现，逐渐增大，平卧和睡眠时逐渐缩小。挤压肿物体积可缩小，透光试验阳性。,(5)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时患者有一种特殊的睾丸胀痛感。同时，患侧阴囊内摸不到睾丸,(6)髂窝部寒性脓肿:肿块往往较大，位置多偏右，在腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。拍片可见腰椎或骶髂关节有结核病灶。,八、治 疗,（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或
9、伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,（二）手术治疗,（1）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方
10、把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,（2）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法,（3）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（S
11、toppa手术）,疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）：分离疝囊后，如疝囊较小，无需高位结扎或切除，将其内翻送入腹腔，然后使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后加强腹股沟管后壁。,九、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,具体的方法:患者采头低脚高仰卧位，肌注吗啡或杜冷丁镇静、止痛、松弛腹肌。用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的肢股沟管做均匀、缓慢的挤压式还纳。还纳后观察几小时，注意有无腹膜炎
12、或肠梗阻表现,2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,十、手术治疗常见并发症,（1）神经损伤：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生
13、殖股神经的生殖支。神经被切断后，该神经所支配范围内的皮肤感觉丧失，若神经被缝扎，该范围内出现持续性疼痛。,（2）输精管损伤：多在游离精索时被损伤。,（3）阴囊血肿：在大面积剥离疝囊而止血有不彻底，血肿较小可自行吸收，较大则需手术清除。,（4）睾丸血循环障碍：常发生在游离精索时静脉损伤过多，或疝修补时缝合过紧，其早期表现为睾丸肿大、胀痛，后期则睾丸萎缩。尽早恢复静脉回流。,（5）疝囊积液：巨大疝手术时，疝囊远端未切除，为积液创造了条件。量多可穿刺抽取，少量可自行吸收。因此，切断疝囊后远端疝组织可不缝合关闭，任期开放以便液体引流及吸收。,（6）术后疝复发：1年内复发者为早期复发，多为技术原因。1年后的为后期复发，多因疾病致腹内压持续增高所致，所以腹内压力的控制应予重视。,谢谢！,
