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1、第三十一章 腹 外 疝 (Abdominal External Hernia),病例分析,男性患者，18岁，来院就诊。右下腹靠近大腿根部出现无痛性肿块2年，平卧位时肿块可消失，站立、咳嗽时肿块明显。于8小时前，咳嗽后突发右下肿块突出伴不能回纳，有腹痛呈阵发性加重伴呕吐。病后无排便、排气。检查：全腹不胀，无肠型，右下腹肌肉有抵抗感及压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，偶可闻及气过水声。右腹股沟可扪及1085cm、质韧、压痛的肿块，局部皮肤正常。右侧阴囊肿大，双侧睾丸正常。1、你考虑的诊断？2、下一步的处理？,疝的定义,由于先天性或后天 性原因形成解剖上的孔 隙或薄弱区，导致某些 器官或组织在体内压力
2、作用下从压力高向压力 低的方向突出,膈疝,脑 疝,脑 疝,切口疝,腹外疝,脑 疝,4,【疝的分类】,5,梗概,什么是腹外疝？,什么原因引起腹外疝？,腹外疝的症状是什么？,腹外疝如何治疗？,腹外疝治疗的进展？,教学大纲,熟悉内容：腹股沟解剖；腹外疝的病因，临床类型;腹股沟疝的治疗原则,传统疝修补的原则；嵌顿疝和较窄疝的处理原则。 掌握内容:腹外疝的概念；腹股沟斜疝和直疝的临床表现，鉴别诊断要点。 了解内容：腹外疝的病理；腹股沟疝：疝手术方法，复发性腹股沟疝的处理；股疝的诊断；其它腹外疝：切口疝，脐疝，白线疝的临床表现。,第一节 概 论,疝的概念 疝的病因 病理解剖 临床类型,概述,腹外疝Abdo
3、minal hernias ：腹内脏器或组织，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向外突出，局部形成囊性包块的总称。,疝的概念,疝（hernia）:体内脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位。 腹外疝(Abdominal External Hernia)：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。 腹内疝(Abdominal Internal Hernia)：腹腔内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成。如网膜孔疝。 腹股沟疝发生率最高，股疝次之。,11,前腹壁疝好发部位,腹外疝病因,（一）腹壁强度减弱：有先天性和后天性两
4、种情况。 （二）腹内压增加：如慢性咳嗽（如吸烟者和老年人支气管炎）、慢性便秘、排尿困难（包茎，良性前列腺增生，膀胱结石），搬运重物，举重，晚期妊娠、腹水、婴儿经常啼哭。,腹外疝的病理解剖：,典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。 1.疝囊：壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。 2.疝环：疝囊比较狭窄的部分是疝环所在部位，也是疝突向体表的门户又称疝门，即腹壁薄弱区或缺损区所在。 3.疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织。 4.疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,腹外疝的临床类型：（一） (Type of Abdominal Hernia ),1.易复性疝 (reducible
5、hernia)： 2.难复性疝 (irreducible hernia)： 滑动性疝 3.嵌顿性疝 (incarerated hernia)： 肠管壁疝 (Richter hernia) 小肠憩室疝 (Littre hernia) 逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia) 4.绞窄性疝 (strangulated hernia)： 5.儿童疝：,腹外疝的临床类型：（二） (Type of Abdominal Hernia ),易复性疝：当病人站立、行走、咳嗽或腹内压增高时，疝内容物突出，平卧或用手推送疝内容物时，又可还纳入腹腔，局部疝块消失。 难复性疝：疝内容物长期反复突出与疝囊壁发生粘连，
6、使疝内容物不能完全回纳入腹腔，局部疝块不能完全消失。 滑动性疝 ：(属难复性疝)少数病程较长的疝，因疝内容物进疝囊时的持久下坠力，将囊颈上方的腹膜也逐渐推向疝囊，致使盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分,称为滑动性疝。,腹外疝的临床类型：（三） (Type of Abdominal Hernia ),嵌顿性疝：腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性收缩，将疝内容物卡住而不能回纳，称为嵌顿性疝。 Richter疝或肠管壁疝：仅嵌顿部分肠壁，局部包块不明显，亦无肠梗阻。 Littre疝：嵌顿的是小肠憩室（Meckel 憩室）。 逆行性嵌顿：嵌顿肠管可包括几
7、个肠管，或呈“W”形，使嵌顿肠袢之间的肠管部分隐藏在腹腔内。,第二节 腹股沟疝,腹股沟疝概述 腹股沟区解剖概要1.腹股沟区的解剖层次2.腹股沟管解剖3.直疝三角 腹股沟疝发病机制 临床表现和诊断 腹股沟疝的鉴别诊断 腹股沟疝的治疗1.手术治疗2.手术治疗3.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则4.复发性腹股沟疝的处理原则,腹股沟疝概述：,腹股沟斜疝定义：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内，向下，向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环）并可进入阴囊。 腹股沟直疝定义：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角直接右后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 斜疝是最多见的腹外疝，占全部腹外疝
8、75%90%：占腹股沟疝的85%95%，男：女=15:1，右侧多于左侧。,腹股沟疝 (inguinal hernia)：,斜疝 (indirect hernia),直疝 (direct hernia),腹股沟区解剖概要：腹股沟区的解剖层次,腹股沟区解剖层次:由浅而深,1.皮肤,皮下组织和浅筋膜 2.腹外斜肌 3.腹内斜肌和腹横肌 4.腹横筋膜 5.腹膜外脂肪和腹膜壁层,腹股沟区解剖概要,For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal regio
9、n is mandatory. The inguinal region may be divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal canal.为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面。,inferior epigastric artery. 腹壁下动脉 ductus deferens. 输精管 tunica vaginalis.睾丸鞘膜 deep inguinal ring.腹股沟管深环 fascia
10、 transversalis . 腹横筋膜 superficial inguinal ring.腹股沟管浅环（皮下环，外环） external oblique。 腹外斜肌 internal oblique. 腹内斜肌 testis. 睾丸 testicular artery 睾丸动脉 peritoneum.腹膜,腹股沟区解剖概要：断层解剖示意图,腹股沟区解剖概要：腹外斜肌腱膜,腹股沟区解剖概要：腹外斜肌腱膜,定义:腹外斜肌在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜,即腹外斜肌腱膜. 腹股沟韧带:腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘与耻骨结节之间向后，向上反折并增厚形成腹股沟韧带。 陷窝韧带（Gimbernat
11、韧带）：腹股沟韧带内侧端一小部分纤维向后，向下转折而形成腔隙韧带，又称陷窝韧带。他填充腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，边缘呈弧形，为股环内侧缘。 耻骨梳韧带（Cooper韧带）：腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带 腹股沟浅环（外环或皮下环）：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上方形成一三角形的裂隙。 腱膜深面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过。,腹股沟区解剖概要 - Superficial tissues 浅层组织,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘2. External oblique muscle 腹外斜肌3. Aponeurosis
12、 of the external oblique muscle (AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4. Femoral vessels 股血管5. Spermatic cord 精索6. External ring 外环,腹股沟区解剖概要：左腹股沟区解剖层次(前面观),腹股沟区解剖概要 - Deep tissues 深层组织,1. Inguinal ligament 腹股沟韧带 2. Internal oblique muscle 腹内斜肌 3. Transversus muscle 腹横肌 4. Rectus sheath 腹直肌鞘 5. Cremasteric muscle 提睾肌 6.
13、 Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉,腹股沟区解剖概要：腹内斜肌和腹横肌,腹内斜肌：起自腹股沟韧带的外侧1/2，肌纤维向内下行走，其下缘呈弓状越过精索前方.上方，在精索内后侧止于耻骨结节。 腹横肌：起自腹股沟韧带的外侧1/3，其下缘呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合键），也止于耻骨结节。,腹股沟区解剖概要：腹横筋膜,腹横筋膜：位于腹横肌深面，其下面部分外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。 腹横肌腱膜弓：腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的腱膜在弓状下缘融合，形成弓状腱膜结构。 髂耻束：腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘
14、处加厚形成。腹腔镜下疝修补特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。 腹股沟管深环（内环或腹环）：在腹股沟管中点上方2cm.腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成的一个卵圆形裂隙。 凹间韧带（interfovrolar韧带）：深环内侧的腹横筋膜组织增厚形成凹间韧带。 . 腹横筋膜向下包绕精索形成精索内筋膜。在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动静脉，并在腹股沟韧带后方伴随血管下行至股部。,腹股沟区解剖概要：腹股沟区的韧带,腹股沟区解剖概要：腹股沟区后面观,腹股沟区解剖概要：腹股沟管解剖,腹股沟区解剖概要：腹股沟管解剖,位置：腹前壁，腹股沟韧带内上方，腹内斜肌，腹横肌弓状下缘与腹
15、股沟韧带之间的空隙。4-5cm长。 走行：以深环为起点，由外向内，由上向下，由深向浅斜行。 四壁:1.前壁:皮肤,皮下组织和腹外斜肌腱膜,但外1/3部分 有腹内斜肌覆盖.2.后壁:腹横筋膜和腹膜,其内侧1/3有腹股沟镰3.上壁:腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘4.下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带.男性有精索通过,女性有子宫圆韧带通过,腹股沟管解剖概要 - Inguinal canal 腹股沟管,1. Transversalis fascia 腹横筋膜 2. Internal ring (IR) 内环（IR） 3. Ducts deferens 输精管 4. Spermatic vessels 精索血管,凹间韧带,Inguinal triangle 腹股沟三角,腹股沟区解剖概要：直疝三角或海氏 三角或Hesselbach三角,直疝三角:外侧边是腹壁下动脉，腹直肌外侧缘构成内侧边，腹股沟韧带的内侧构成底边。三角内缺乏完整的腹肌覆盖，腹腔内容物由此从后向前突出形成直疝。 直疝三角与腹股沟管深环有腹壁下动脉及凹间韧带相隔.,
