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1、腹主动脉瘤破裂的诊治,吉林大学第一医院血管外科 赵文光,前言,随着医疗技术的不断发展，腹主动脉瘤择期手术死亡率已经降到1%-3%左右，但是由于瘤体破裂导致的急诊手术的死亡率仍居高不下，多数的文献报道在30-50%之间。即使救治成功，由于心停搏导致的脑功能受损，肠缺血导致的消化功能障碍，肾衰竭等并发症的出现，使得患者的预后极差。建科六年来我们共收治6例此类患者，现将诊治经验进行探讨。,临床资料与方法,病例 2004-2010期间共有6例患者，其中男5例，女1例，平均年龄是67岁（5277岁）。5例是本院手术，1例是外院手术，影像诊断分别是CT1例、超声5例。术前均陷入休克状态，其中2例麻醉后手术
2、前出现心停搏。从发病到入院时间平均是3（17）小时；入院到手术开始时间平均1小时。,方法 诊断明确后，由于患者因大量失血已经出现休克状态，因此控制出血至关重要。除积极输血，进行抗休克治疗外，直接进入手术室实施局部麻醉后，切开右股动脉插入球囊导管至腹主动脉近端阻断血循环以控制出血。进入途径均是正中开腹，根据病变部位实施Y型或直型人工血管置换术。为防止肠管缺血，部分重建肠系膜下动脉和髂内动脉，清除血肿，留置引流管。术后进入ICU进行加强治疗，给予PGE1以改善肠缺血。,术前状况,手术状况,结果,针对休克实施的球囊阻断，起到了较好的效果，表现为生命体征的稳定，为手术争取了一定时间。术中发现4例是腹膜
3、后血肿，2例是破裂入腹腔。动脉瘤原因均是动脉硬化，人工血管置换方式是5例Y型、1例直型。主要并发症是肾功能衰竭4例，多脏器功能衰竭2例，院内死亡1例，1例因经济原因放弃治疗。无感染病例。,讨论,传统的手术治疗主要是经腹或腹膜后切除动脉瘤并行血管重建，择期手术治疗的围手术期死亡率一般在1-3%，但是破裂性腹主动脉瘤作为此病发展的终极阶段，治疗难度大，围手术期死亡率依然维持在30-50%而居高不下，其主要原因主要是出血量、救治时间、休克程度、术前肾功能等等。早期的诊治，正确的复苏和紧急手术是救治成功的关键。,诊断和治疗 诊断上以日本学者提倡的迅速诊断法，即突发的腹背部剧痛；休克和意识的丧失；超声发
4、现腹部动脉瘤为主要依据，不依赖CT检查。 治疗上我们采取了如下措施，保证手术的顺利进行：1，尽快查清患者血型，争取在急诊就诊时完成，保证手术时血液的供应。2，使用自体回收血装置。3，尽快实施动脉阻断。4，尽量不应用抗凝治疗。5，不常规行肠系膜下动脉或髂内动脉重建。5，使用胃管，吸出胃内容物，减轻术后腹腔内压力。6，发现肾功能衰竭的迹象，尽早进行血液透析或者血液滤过。,腹主动脉瘤破裂的外科治疗，最重要的是出血的控制，在入院后实施抗休克治疗、实施麻醉的这段时间里，可能会因持续出血导致心脏停搏，因此，我们采取局麻的方式尽快经股动脉插入球囊导管控制出血，起到了较好的效果。虽有导致脑栓塞或肢体动脉栓塞的
5、可能，或者球囊位置的偏差导致出血控制不佳，阻断腹腔动脉、肾动脉导致腹腔脏器缺血以及球囊破裂等不利点。但是，由此带来的状态的改善，可最大程度地争取手术时间，减少因手术操作带来的血管、肠管、尿管损伤等合并症，最终因高质量的完成手术以拯救患者生命，这是十分必要的。,关于肠系膜下动脉和髂内动脉重建 有报告显示未实施重建的81例破裂手术中仅有2例因肠管坏死导致死亡，提示上述动脉重建未必有必然的效果。因此，仅仅为了完成 “理想手术”而实施上述动脉重建，导致手术时间增加、出血量增多甚至出现副损伤很可能是一件得不偿失的事情。为预防肠缺血，我们的主要措施有术前留置胃管，实施胃肠减压；术中视肠管血运以及肿胀程度决
6、定是否一期关腹以避免腹压升高压迫肠管导致肠缺血；术后维持良好的血液动力学以及使用PGE1制剂，均能得到较好的效果。,我们把生存病例和死亡病例进行了比较，年龄和性别没有明显区别。从发病到手术的时间、动脉阻断时间、手术时间也没有明显差异。但是值得重视的是，患者出血量的多少，休克的严重程度可能提示了患者的预后。,结论,相对于择期手术而言，腹主动脉瘤破裂的治疗效果依然不佳，究其原因主要是出血性休克导致的血流动力学的改变，全身脏器功能的衰竭等，对此采取的措施如出血的控制、维护脏器功能的正常运转等效果有限。因此，我们应着眼于防患于未然，有关疾病知识的全社会普及，包括定期体检在内的早期诊断和治疗，与救治率的提升是密不可分的。,谢谢！,
