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1、炎症性关节炎,鉴别引起关节间隙狭窄的原因是炎症还是退变，对于关节炎的影像诊断非常重要 炎症性关节炎以骨侵蚀（bone erosions）、骨量减少 （osteopenia）、软组织肿胀和匀称性关节间隙狭窄为特点 单一的关节炎症应高度怀疑感染 手、足近侧多关节受累而不伴有骨质增生的炎症，提示类风湿性关节炎 手、足远侧多关节受累并伴有骨质增生的炎症，则提示血清阴性脊柱关节病，如牛皮癣性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎,X线平片是评价关节炎首选的影像学方法 X线平片拟解决的关键问题之一就是鉴别： 炎症性关节炎（inflammatory arthritis） 退行性关节炎（degenerative
2、arthritis） 其原因在于二者的治疗方案完全不同 感染所致的炎症性关节炎通常需要进行诊断性抽吸术（随后注入抗生素）以及可能的外科引流术和灌洗术才能够确诊 对于系统性关节炎（systemic arthritides），如能早期诊断则可采用多种药物治疗方法控制关节炎症的进展，甚至可以预防或减少继发性关节破坏的发生 退行性关节炎的治疗方法包括药物疗法、关节内注射疗法以及后期的关节置换术。,任何原因引起的炎症性关节炎通常都会有其基本的X线表现 骨侵蚀是关节炎症的标志，最初表现为白色、菲薄的软骨下骨板局部不连续 通常情况下，软骨下骨板甚至可以在严重骨量减少的病例中见到，然而软骨下骨板的不连续则表明
3、骨侵蚀 虽然关节周围和局灶性软骨下骨量减少可在真正的骨侵蚀之前出现，但只有出现骨侵蚀时才说明有明确的关节炎症 随着骨侵蚀范围的扩大，骨质破坏（osseous destruction） 可延伸至髓腔内的骨小梁,腕关节后前位X线平片显示骨皮质不连续，提示随着骨量减少的进展出现骨侵蚀（箭）。注意：a至b反映了疾病的发展过程,炎症性关节炎的一个重要特征与边缘骨侵蚀的概念有关 边缘骨侵蚀是指骨侵蚀局限在炎症性滑膜关节边缘 这种特殊的位置表明关节受累的部位是在关节内但无透明软骨覆盖 早期的关节炎症可出现边缘骨侵蚀，并早于关节面下方软骨下骨板的侵蚀 当查找骨侵蚀时，多方位的关节成像是显示不同关节面改变所必需
4、的,（a）滑膜关节彩图显示关节液（f）和关节软骨（c）。 （b）彩图和X线平片（c）显示炎症性关节炎、滑膜炎和血管翳（p）引起关节软骨破坏。关节内滑膜炎所致软骨下骨板边缘骨侵蚀（箭）,炎症性关节炎的另一个重要特征为匀称性关节间隙狭窄。是由于关节软骨破坏是在关节腔内均匀分布所致 炎症性关节炎还可表现为软组织肿胀,退行性关节炎亦有其基本的X线特点，但缺乏上述炎症性关节病的表现，退变表现包括骨赘形成和骨硬化 虽然潜在的软骨损伤可能存在，但不会像炎症性关节病那样出现匀称性关节间隙狭窄，典型的骨赘常会出现，不对称性关节间隙狭窄。 当关节间隙狭窄时，骨赘增大、硬化增加，软骨下囊肿或腔隙亦可出现 如果退行性
5、关节病累及滑膜关节，将其称为骨关节病（osteoarthrosis）或骨关节炎。,骨关节炎（osteoarthritis）：后前位X线平片显示指间关节间隙狭窄、软骨下骨硬化以及骨赘形成（箭）,化脓性关节炎（Septic Arthritis）,一旦确认关节间隙狭窄和炎症性关节炎的特点，下一步需要确定的是有多少关节受累 20%的病例是多关节受累。如果关节炎症局限在单一关节，必须首先排除感染的可能 化脓性关节炎的病因通常与葡萄球菌或链球菌等病原微生物所致的血源性播散有关,化脓性关节炎的X线特点包括任何炎症性关节炎的特点，即关节周围骨量减少、匀称性关节间隙狭窄、软组织肿胀和骨侵蚀,化脓性关节炎。（a）
6、后前位和（b）斜位X线平片显示关节间隙狭窄（箭）、骨量减少、软组织肿胀和骨侵蚀（箭头）,病变早期由于关节渗液可致关节间隙增宽。无痛性、非典型感染也可出现关节间隙增宽，如结核菌和真菌感染；但同时，其他的炎性改变亦可出现 结核性关节炎可出现典型的Phemister三联征：即关节旁骨量减少、关节周围骨侵蚀和渐进性关节间隙狭窄,化脓性关节炎（结核病）：踝关节X线平片显示距骨及胫骨远端骨侵蚀并伴有骨量减少（箭）。由于弥漫性滑膜炎使得关节间隙增宽,类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis）,如果出现关节间隙狭窄和炎症性关节炎累及多个关节的其他X线表现，则必须要考虑到系统性关节炎可能 病变在
7、手和足这些部位的近侧分布并缺乏骨质增生改变，则支持类风湿性关节炎的诊断 类风湿性关节炎在30-60岁女性中最为常见。血清学指标诸如类风湿因子和环瓜氨酸肽抗体是类风湿关节炎重要的标志,类风湿性关节炎,病理改变: 主要病变见于关节滑膜. 初期,滑膜充血,水肿,增厚,炎症细胞浸润,关节内渗出液增多. 在滑膜病变的同时或之后,滑膜下骨髓腔内肉芽组织增生,其中有弥散性或局限性圆形细胞浸润.由于破骨细胞作用,近关节皮质形成多数穿孔,病变周围骨质疏松. 病变进展,滑膜形成血管翳,由于血管翳的破坏作用,关节软骨及软骨下骨质被破坏,关节腔逐渐消失,发生纤维强直甚至骨性强直.,X线表现:,早期,关节周围软组织梭形
8、肿胀(因为关节积液引起关节囊扩张,关节周围软组织水肿,滑膜充血增厚,肿胀明显时可致关节分离),关节间隙增宽. 肘部脂肪垫阳性征 病变进展, 关节间隙变窄(血管翳破坏关节软骨),当软骨下骨质受累,可出现关节边缘部不规则破坏或关节面下透亮破坏区. 骨膜改变:羽毛状骨膜增生,或与趾骨平行的层状骨膜炎.另一种为骨皮质一致性脱钙或局部糜烂. 晚期,软组织肿胀消失,而代之以肌肉萎缩及收缩,关节脱位,半脱位,畸形,强直. 少见的情况:软组织的类风湿结节压迫邻近骨质导致骨侵蚀.,肘部脂肪垫阳性征,在正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上，当肘
9、部发生损伤，于关节内积液 或出血，关节囊肿胀，前或和后脂肪垫显影于照片上，称脂肪垫征阳性。当出现脂肪垫征阳性时，就提示我们必须仔细读片，以排除骨折的可能。,诊断要点:,梭形肿胀、间隙增宽、 肘部脂肪垫阳性征 关节间隙变窄、 关节边缘部不规则破坏或关节面下透亮破坏区、 羽毛状骨膜增生或与趾骨平行的层状骨膜炎、 关节脱位,半脱位,畸形,强直。,虽然X线表现无特异性，但手足关节受累呈近侧分布以及缺乏骨质增生则提示类风湿性关节炎,在手部，类风湿性关节炎常累及掌指关节、近侧指间关节、腕骨间关节、桡腕关节以及尺桡骨远侧关节，并常累及尺骨茎突 类风湿性关节炎常为双侧对称性的关节受累，但单侧腕关节受累亦可出现
10、 尺偏常发生于掌指关节 近侧指间关节过伸伴远侧指间关节屈曲形成“天鹅颈（swan neck）”畸形 近侧指间关节屈曲伴远侧指间关节过伸则形成boutonnire畸形 多体位X线摄影对于确定骨皮质不连续非常重要。如果正位片显示软骨下一环形透亮区且未阻断关节面，其可能为软骨下囊肿或骨侵蚀所致,类风湿性关节炎：（a）手后前位和（b）斜位X线平片显示关节间隙狭窄，骨侵蚀，掌指关节、尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少（箭）。注意近侧指间关节半脱位,类风湿性关节炎：腕关节后前位X线平片显示尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少和关节间隙狭窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨茎突（箭头）骨侵蚀,在足部，类
11、风湿性关节炎常累及跖趾关节、近侧趾间关节（包括第一趾间关节）和跗骨间关节，通常为双侧近对称性受累,类风湿性关节炎：（a）右足后前位和（b）左足斜位X线平片显示双足跖趾关节及多个趾间关节间隙狭窄和骨侵蚀（箭）。注意第五跖趾关节及第一趾间关节受累最为严重,细致评价第五跖骨头外侧面非常重要，因为这一部位通常是足部首先发生骨侵蚀的部位，有时此部位受累可早于手或腕部,类风湿性关节炎：（a，b）为两位患者的后前位X线平片。（a）显示第五跖趾关节轻微的骨侵蚀伴有骨量减少（箭）；（b）显示第五跖骨头和近侧趾骨广泛受累（箭）,类风湿性关节炎是一种广泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱鞘和滑液囊如retroca
12、lcaneal囊。跟骨后上缘与邻近跟腱(Achilles tendon)之间正常的透光三角消失表明滑液囊积液，其下方的跟骨侵蚀提示炎症,类风湿性关节炎：跟骨侧位X线平片显示与retrocalcaneal囊炎症相关的骨侵蚀,跟骨后滑囊,retrocalcaneal囊即足跟部滑囊,解剖概要：足跟部共有三个滑囊：一个位于皮肤与跟腱之间，叫跟腱后滑囊；一个位于跟腱与跟骨后上角之间，称跟骨后滑囊；另外一个位于跟骨结节下方，叫跟下滑囊。有的是单个，有的是多个滑囊。,类风湿性关节炎也可累及其他外周关节并有同样的表现 累及的关节包括膝关节、髋关节、骶髂关节以及肩关节，其中肩关节受累常伴有由于肩袖严重撕裂所致的
13、高位肱骨头表现 脊柱亦可受累。在C1-C2关节，齿状突可受侵蚀，寰齿前间隙异常增宽（成人3mm），特别是在颈椎屈曲位时,类风湿性关节炎：膝关节前后位X线平片显示广泛、均称的关节间隙消失，并伴有骨量减少（箭头）,类风湿性关节炎：骨盆前后位X线平片显示双侧髋关节受累，伴有广泛均称的关节间隙狭窄、骨侵蚀、骨量减少和髋臼内突（箭）。注意与骶髂关节受累相关的骨硬化（箭头）,髋臼内突（箭）。,类风湿性关节炎：（a）颈椎侧位X线平片显示齿状突骨侵蚀（直箭）伴有小关节间隙狭窄（弯箭）。（b）屈曲位片显示寰齿前间隙增宽（箭头）,类风湿关节炎的影像学检查，影像学表现和临床意义,病生理 在类风湿关节炎，滑膜是发病起
14、始部位。在疾病发展过程中，临近结构，例如骨骼、肌腱、关节囊和韧带也可以受累。 在滑膜关节，关节的骨表面覆盖透明软骨，但是不包括关节囊插入部周围，也就是纤维性关节囊插入部和纤维软骨之间的小区域，仅仅被滑膜覆盖，成为裸区。因为与滑膜直接接触，不受软骨保护，该处骨表面易于发生滑膜炎引起的骨破坏。,滑膜增生和血管翳形成是类风湿关节炎的病生理的基本特征。 病生理过程的第二步是降解酶，主要是金属蛋白酶破坏关节软骨和骨。 随着炎症发展，可以出现关节内游离体，可以进一步加剧炎症反应过程。 如果不进行有效治疗，该疾病是致残性的，导致四肢运动功能的丧失，产生关节强直、畸形和继发的退行性骨性关节炎。,滑膜关节的简图
15、 1:骨膜，2:关节囊的纤维外层，3:关节囊的内滑膜层 4:脂肪和疏松结缔组织，5:关节间隙 6:软骨 7:骨骼 8:裸区,影像学检查,由于早期病变是非骨性病变，因此超声和磁共振在疾病检出方面的敏感性高于普通放射学和CT检查。,MR是类风湿关节炎的最佳影像学检查技术。 检查序列应该包括T1WI平扫和增强检查、T2WI、和一个适合软骨评价的序列。 MRI影像学诊断标准包括双腕或/和双侧掌指，和/或近侧指间关节的软组织强化。,影像学表现,充血 充血是急性炎症的标志，磁共振T1WI增强脂肪饱和和压序列对于发现病变十分有意以。,75岁女性，类风湿关节炎。冠状增强脂肪饱和抑制T1WI显示手部小关节的增强
16、（箭），代表充血性滑膜炎。第五掌指关节可见骨侵蚀（箭头）和增厚的，明显强化的滑膜,关节炎 细胞因子介导毛细血管的通透性和急性期的水肿，引起滑膜肿胀和关节间隙的增宽，沿种关节内渗出。这一过程是可逆性的。随着炎症的进展，可以发生炎症细胞的浸润。只要没有纤维化和软骨或骨性破坏，可以认为该过程可能是完全可逆的。 掌指关节滑膜炎。高分辨声像图显示增厚的滑膜组织（箭）,进展期滑膜炎几乎均伴有其它影像学表现，例如骨皮质下囊肿、清晰的骨侵蚀性病变。骨侵蚀首先累及裸区、软骨和软骨下骨质。,52岁女性，长期类风湿关节炎。冠状增强脂肪抑制T1WI显示第二和第三掌指关节滑膜炎。箭头示皮质下囊肿位于裸区附近。,类风湿关节炎时，腱鞘滑膜组织也受累。尺侧腕伸肌是腕部类风湿关节炎早期的典型受累部位。炎性过程常导致尺骨茎突侵蚀。,MRI自旋回波T1WI对比剂注射早期扫描，有助于鉴别渗出还是滑膜。 Gd对比剂可以渗入滑液，约五分钟就可以引起滑液信号的升高。,36岁女性第二和第三腕掌关节严重的非侵蚀性关节炎。（a）冠状增强脂肪抑制T1WI图像显示滑膜炎。在增强增厚的滑膜组织中增强程度较低的小区域（箭头），代表的是乏血供血管翳。（b）横断增强脂肪抑制T1图像显示乏血供血管翳的范围。,
