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1、脑出血教学查房,姓名:潘维(本科生) 科室:神经外科12病区 指导老师:凌淑芳,患者基本病史,患者:韩宪荣,女,74岁,因急起头痛、右侧肢体无力一天入院 现病史:患者于一天前大便时突然出现头痛、恶心,无呕吐,右侧肢体活动不利,右上、下肢抬起困难,伴言语不清,无肢体抽搐,来我院急诊就诊,查头颅CT示左侧脑出血破入脑室,现为进一步治疗,收入我科,病程中患者无复视、视物旋转,无发热,无饮水呛咳,小便失禁,未进食 既往史:患者既往有“高血压病”病史多年,未服药时血压在180/110mmHg以上。有2型糖尿病病史,血糖控制不详。两年前患者右侧股骨粗隆间骨折,行牵引治疗,一直卧床。否认“肝炎、伤寒、结核”
2、等病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史 个人史:生居于原籍,否认长期外地拘留史,否认血吸虫疫水接触史,否认工业粉尘及毒物接触史,入院查体:BP186/149mmHg,嗜睡,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心率70次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢不肿 专科检查:神经系统:嗜睡,无眼震,双侧瞳孔等大等圆,约3.0mm,光反应灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌不合作,右侧肌张力低,右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力5级,感觉基本对称,指鼻实验准,右侧病理征阳性。不全运动性失语 头颅CT:左侧脑出血破入脑室,概念和病因,概念:脑出血是指脑实质内和脑室内出血,可由动脉、静脉或毛细血管破裂
3、引起,其中动脉破裂最为常见。 病因:高血压合并细小动脉硬化(最常见)、脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病、抗凝和溶栓治疗等。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者,男性较女性多见,冬季发病高 体力活动或情绪激动时发病,多无前驱症状 起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰 有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状 发病时血压明显升高,常见出血部位,壳核出血:最常见,约占脑出血的50%60% 丘脑出血:约占脑出血20% 脑干出血:约占脑出血10% 小脑出血:约占脑出血10% 脑室出血:约占脑出血3
4、%5% 脑叶出血:约占脑出血5%10%,脑出血的实验室及其他检查,头颅CT:是确诊脑出血的首选检查方法,可清晰、准确显示出血部位、出血量大小、血肿形态、脑出血情况及是否破入脑室等。发病后即刻出现边界清楚的高密度影像。 头颅MRI:对检出脑干、小脑的出血灶和检测脑出血的演进过程优于CT,比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。 脑脊液:重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查,以免诱发脑疝。 DSA:可显示脑血管的位置、形态及分布等。 其他检查:包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等,有助于了解病人的全身状态。,诊断,50岁以上高血压患者,突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症
5、状,进展迅速,眼底检查视乳头水肿,视网膜出血 CT检查:脑出血部位出现高密度影 脑脊液检查:血性脑脊液,压力增高 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿 MRI、DSA适于排除非高血压性脑出血,治疗要点,一般治疗:卧床休息,密切观察生命体征,保持呼吸道通畅,吸氧,保持肢体功能位,鼻饲,预防感染,维持水电解质平衡等 脱水降颅压:20%甘露醇125-250ml,快速静滴,1次/6-8h,疗程7-10天。呋塞米20-40mg静注,2-4次/天。甘油果糖250ml静滴,3-6小时滴完,1-2次/天,脱水降颅压作用较甘露醇缓和,用于轻症、重症病人病情好转期和肾功能不全者。 控制血压:脑出血急性期一般不予应用
6、降压药物,而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时,应及时控制血压。注:脑出血病人血压降低速度和幅度不宜过快、过大,以免造成脑低灌注。,治疗原则为脱水降颅压、控制血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。,止血和凝血治疗:仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时,对高血压性脑出血无效 外科治疗:一般认为手术应在发病后6-24小时内进行 亚低温疗法:局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法,可减轻脑水肿,减少自由基生成,促进神经功能缺损恢复,改善病人预后,且无不良反应,安全有效 康复治疗:病人生命体征稳定、病情不再进展,应尽早进行肢体、语言功能和心理的康复治疗
7、,以恢复其神经功能,提高生存质量。,护理,一、潜在并发症:脑疝 2013-05-23 护理目标:病人住院期间不发生脑疝 护理措施:1、评估脑疝先兆:剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现要立即汇报医师2、经常巡视病房,观察病人3、告知病人保持情绪稳定的重要性,尽量减少搬动, 减少打扰4、备好抢救设备,随时配合抢救 2013-06-03 护理评价:病人入院至今没有发生脑疝,二、头痛:与颅内压增高有关 2013-05-23 护理目标:病人住院期间头痛症状得到改善 护理措施:1、病人出现剧烈头痛、严重呕吐伴意识障碍应立即静脉输注20%甘露醇250ml内加地塞米松5
8、mg-10mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动,做好护理记录2、病人保持情绪稳定,尽量减少探视人数,情绪激动可引起血压升高导致再次出血。 3、保持大便通畅,避免用力咳嗽 2013-06-03 护理评价:病人入院至今头痛症状得到改善,三、躯体移动障碍:与脑出血导致运动功能受损有关 2013-05-23 护理目标:病人住院期间能够适应进食、穿衣等缺陷的状态,生活需要得到满足 护理措施:1、经常巡视病房,了解病人需求2、保持床单整洁、干燥,减少对皮肤的刺激3、正确使用便器4、保证病人安全,防止坠床等意外发生5、协助病人洗漱、进食等6、注意保暖
9、,防止感冒7、协助其增强自我照顾的能力与自信心 2013-06-03 护理评价:病人入院至今生活需要得到满足,四、有皮肤完整性受损的危险:与肢体活动障碍有关 2013-05-23 护理目标:患者住院期间皮肤完好无破损 护理措施:1、评估患者营养状况、皮肤完整性2、讲解定时翻身的意义3、协助患者每两小时翻身一次,避免拖拉推等动作。检查受压处皮肤情况4、保持床单、衣服清洁干燥5、保持皮肤清洁干燥 2013-06-03 护理评价:患者住院至今皮肤完好、无破损,五、便秘:与长期卧床、运动减少有关 2013-05-23 护理目标:患者在三日内能自行排出软便 护理措施:1、评估病人排便习惯2、嘱病人多吃含
10、纤维素的食物,如芹菜、豆角、白菜等。水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便3、鼓励病人多饮水,每日2500ml以上4、告知病人养成定时排便的习惯,排便时不要太用力5、每天可顺时针按摩腹部,促进肠蠕动6、一旦出现排便困难,应立即告知医护人员,可使用开塞露或低压盐水灌肠 2013-05-25 护理评价:病人自行排出软便一次,六、有使用综合症的危险:与右侧肢体活动障碍有关 2013-05-23 护理目标:患者住院期间能配合运动训练,不发生关节僵硬、挛缩及肌肉萎缩 护理措施:1、评估患者右侧肢体活动障碍程度2、告知病人及家属早期康复的重要性3、活动或康复训练时应注意劳逸结合,避免受凉或
11、体力活动过度4、避免在右侧瘫痪肢体进行输液 2013-06-03 护理评价:患者住院至今能配合运动训练,未发生关节僵硬、挛缩肌肉萎缩,七、知识缺乏:缺乏疾病相关知识及保健知识 2013-05-23 护理目标:病人及家属在三天内了解疾病相关知识,知晓保健的重 要性 护理措施:1、用通俗的语言向病人及家属讲解相关知识2、鼓励病人及家属提出问题,耐心给予解答3、告知病人及家属控制血压的重要性,要长期控制血压 按时按量服药,不可擅自增减药物4、告知病人及家属要保持情绪稳定,保持大便通畅,戒烟戒酒5、可用询问的方式让病人或家属复述所说内容6、定时发放健康教育处方,提供适合病人学习的知识 2013-05-
12、25 护理评价:病人及家属在三天内了解相关知识,健康指导,疾病预防指导:指导高血压病人避免使血压骤然升高的各种因素,如保持情绪稳定和心态平和,避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式,保证充足睡眠,适当运动,避免体力活、脑力过度劳累和突然用力;低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒;养成定时排便的习惯,保持大便通畅 用药指导:告知病人及家属遵医嘱正确服用降压药物,维持血压稳定 病情监测:教会病人及家属测量血压的方法和对疾病早期表现的识别,发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或语言交流困难等症状,应及时就医 康复指导:交会病人及家属自我护理的方法和康复训练技巧,Thank you!,