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1、2018/9/24,1,南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 呼 吸 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,胸腔积液 （pleural effusion）,概述,胸膜由一层间皮细胞组成，外观平滑、半透明状，由结缔组织、纤维弹性组织、淋巴及血管的网状结构所支撑,壁层胸膜：体循环含有感觉神经 脏层：支气管动脉和肺循环，不含感觉神经,胸膜腔,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在
2、的腔隙 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体（515ml），润滑作用 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体滤出增多和或再吸收减少，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水）。,胸腔液体转运机制,胸水由于压力梯度从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，由脏层胸膜的毛细血管和淋巴管重吸收,Staling 定律,F=K(PcapPpl) O(cappl)F-胸水转运量K -胸膜滤过系数Pcap -胸膜毛细血管静水压Ppl -胸腔内压力O -为反流系数cap -毛细血管胶体渗透压，pl-胸水中胶体渗透压,静水压+30,-5 腔内负压,胶体渗透
3、压+34,+5 胶体渗透压,静水压+24,胶体渗透压+34,液体渗入胸膜腔,30+5+5-34=6,24+5+5-34=0,胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）,胸水循环的机制,壁层胸膜,脏层胸膜,胸膜腔,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。 胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸
4、膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。,病因和发病机制,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常、外伤等，产生胸腔渗出液。 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查、支气管动脉栓塞术、冠状搭桥手术或支架等,临床表现-原有疾病症状,结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促 恶性胸腔积液：
5、多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右侧胸腔积液，反应性胸膜炎或脓胸，发热和肝区疼痛,临床表现-胸腔积液引起症状,呼吸困难最常见，可伴有胸痛和咳嗽 0.3L以下积液症状多不明显 0.3L 0.5L以上时，方渐感闷 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重 大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。,体征,体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音 中大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。触诊：
6、患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。叩诊：患侧叩诊浊音。听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱,胸腔积液 X 线,少量积液（0.3L0.5L）：表现为肋膈角变钝，第四前肋以下 中量积液：外高内低的弧形积液影；液影在第四和第二前肋之间。 大量积液：外高内低的弧形液影，纵膈、气管推向健侧，第二前肋以上。 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。,右侧肺野一致性密度增高影,影 像 诊 断X 线,凹面向上，上缘呈外高内低的弧形影,大量胸腔积液,双侧少量胸腔积液,右肺底积液,包裹性积液,水平裂积液,CT,少量胸腔积液 局限性包裹积液与肺实质鉴别 肺组织受压和肺实质是否存在病变 纵膈、气管、淋巴结
7、情况,包裹性积液,水平裂积液,CT,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,对明确积液性质及病因诊断均至关重要 疑为渗出液必须作胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺 不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,外观,漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 结核性胸水多呈草黄色或深黄色，少数为血性 血性胸水呈淡红色、洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 脓性积液呈黄脓色，厌氧菌感染有恶
8、臭 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染。,外观,细胞,漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常超过500106/L，以白细胞为主 脓胸时细胞数多达10109/L以上 血性胸水 红细胞5109/L,淡红色；红细胞101010/L，肉眼血性，见于外伤、肿瘤、肺梗死,中性粒细胞增生时提示为细菌性肺炎、胰腺炎 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 嗜酸性粒细胞常增多，寄生虫、真菌感染或结缔组织病时 间皮细胞增多，5%，见于恶性胸膜间皮瘤或恶性胸水 狼疮细胞 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时,胸膜脱落细胞,恶性胸水中
9、约有40%80%可查到恶性肿瘤细胞,PH,正常胸水PH接近7.6。 PH ：结核、肺炎合并胸腔积液、类风湿性关节炎、血胸脓胸 PH7.35,系统性红斑狼疮及恶性胸腔积液,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 葡萄糖含量 :类风湿关节炎、脓胸、结核性胸腔积液、少数恶性胸腔积液；脓胸和类风湿关节炎1.1mmol/L。,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值0.5，Rivalta实验阳性漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值80ug/ml，结核性胸膜炎 溶菌酶1：160以上 系统性斑狼胸水、类风湿关节炎胸水：CH50、C3
10、、C4成分 ;免疫复合物含量 ，胸水/血清1,病原体,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。 阳性率40-75% 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,确定有无胸腔积液,症状和体
11、征 X线胸片B超、CT等检查可确定有无胸腔积液,区别漏出液和渗出液,常见渗出液和漏出液疾病,渗出液见于: 1结核性胸膜炎 7淋巴瘤 2恶性胸腔积液 8类风湿性关节炎 3肺炎旁渗出 9结节病 4SLE 10Dressler综合征 5充血性心力衰竭利尿后 11肺栓塞 6食道穿孔 12石棉损害,漏出液见于: 1.充血性心力衰竭 4. 低蛋白血症2.肾病综合征 5.其它：急性肾小球肾炎 3.肝硬化 心包疾病、腹膜透析等,结核性胸膜炎,在我国，是胸腔积液最常见病因。多见于青壮年。 可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性。 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 PH7.3，A
12、DA 45U/L ，Y-干扰素增高，胸水培养率低。 CEA正常 抗结核治疗有效,类肺炎性胸腔积液：,肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染导致 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象：中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多 胸水：草黄色或脓性，细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌 脓胸：积液为脓性，极易形成包裹 慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、肺克、假单胞菌，合并厌氧菌,癌性胸水,见于中老年，病程短，胸部钝痛，常伴有痰血、消瘦 常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和胸膜间皮瘤直接侵犯或转移至胸膜所致 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CEA升高，ADA 不高 胸水脱落细胞检查、胸膜活检纤维支气管镜及胸腔镜等检查可能提供病理依据,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别,治疗,病因治疗尤为重要 漏出液常在纠正病因后吸收 渗出液根据不同病因而进行处理,结核性胸膜炎的治疗,
