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1、老年人甲状腺疾病,主要内容,1.老年甲状腺功能减退 2.老年甲状腺功能亢进 3.我科老年住院患者甲状腺疾病统计情况,概述:甲状腺功能减退症（简称甲减），是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成、分泌或生物效应不足所致的一内分泌疾病。 本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女多见。,流行病学,老年人甲减患病率我国尚无大规模普查资料，各国报告的甲减患病率相差甚远，其主要原因可能与各地区的种族、饮食中含碘量不同及检查方法差异有关。国内报告从0.5-14.5，甚至更高。其中亚临床甲减病人约为临床甲减病人的3倍。老年女性患病率为男性的2-4倍。,甲状腺 功能减退,轻度甲减,粘液性水肿甚至昏迷,起
2、病年龄分为三型:,亚临床甲减,暂时性甲减,疾病演变过程及临床症状的轻重分为:,按其病因分为,病理变化,甲状腺激素的合成和分泌,甲状腺滤泡细胞,滤泡腔,碘（I）进入甲状腺 碘的氧化及有机碘化作用 碘化甲状原氨酸生成,单纯扩散(血I高） 甲状腺Na/I协同转运体（NIS） 反弥散（甲状腺高),TPO (甲状腺过氧化物酶）,TH以Tg的形式贮存, 离子碘-元素碘(I0) 元素碘与氨酸结 合成MIT、 DIT、T3、T4,T3与T3受体（T3R）结合： 识别特异DNA序列有核内作用部位调节基因转录,蛋白 水解酶,粘液性水肿昏迷,粘液性水肿昏迷,诱因:严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术、使
3、用麻醉和镇静药等. 临床表现:,嗜睡,低温(35),呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛 反射减弱或消失,昏迷、休克, 心肾功能不全而危及生命.,呆小病的表现,表情呆滞， 发音低哑， 颜面苍白， 眶周浮肿， 两眼距增宽， 鼻梁扁塌， 唇厚流涎， 舌大外伸 四肢粗短、 鸭步,诊断,甲减诊断程序,血清FT4和TSH检查,FT4低TSH增高,FT4低TSH正常,原发性甲减,FT4正常TSH正常,甲状腺功能正常,TRH兴奋试验测TSH,正常反应,过分反应,延迟反应,无反应,下丘脑性甲减,垂体性甲减,诊断不肯定,老年患者诊断,无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳; 反应迟钝、记忆力和听力下降,尤其是与自
4、己相比,有较明显差别者 不明原因的虚浮和体重增加,对以前常诊断的”特发性水肿”病人必须排除甲减(尤其是亚临床甲减)可能 不耐寒 甲状腺肿大而无甲亢表现,对诊断为单纯性甲状腺肿者要依甲减的诊断程序排除亚临床甲减的可能 血脂异常,尤其是总胆固醇,LDL-C增高者. 心脏扩大,有心衰样表现而心率不快,尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时,治疗,慎重补液,控制感染, 抢救休克并加强护理,注意事项,1.年老患者剂量应酌情减少,伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者,TH更应从小剂量开始,并应缓慢递增.如导致心绞痛发作,心律不齐或精神症状,应及时减量. 2.由于血清T3,T4浓度的正常范围较大,甲减患者
5、的病情轻重不一,生活环境及劳动强度经常变化,对TH需求及敏感性也不一致,故治疗应强调个体化.,3.为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺功能不全,TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始. 4.周围TH不敏感型甲减治疗困难,可试用较大剂量T3.有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄,在应用TH后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失;黏液性水肿患者对胰岛素,镇定剂,麻醉剂较敏感,可诱发昏迷,故必须慎用.,甲状腺疾病,我科从1996-2008年甲状腺疾病(68例)统计分析： 平均年龄673岁 性别：男20例，女48例，男：女1：2,我科从1996-2008年甲状腺疾病(68例),2005-20
6、08年甲状腺疾病类型（41例）,68例甲状腺疾病分类,病因与分类,临床表现,NSS:指乏力、心悸、胸闷、气短,25例甲减多病共存的情况,在外院漏诊或误诊,分析误诊或漏诊的原因,1.老年甲减的症状不典型，与正常衰老表现不易区别。 2.老年人病情复杂，多病共存，临床表现不典型，以他病为主要表现时，容易掩盖本病存在而漏诊； 3.甲减表现与常见老年病，如冠心病、心功能不全、高脂血症和脑动脉硬化（痴呆）等表现相混 ，易被误诊。 因此，提高对本病的警惕性，进行甲状腺功能的检查是及时、正确诊断的关键。,疑问和思考,1.从我们初步的统计资料来看，老年患者的慢甲炎和亚临床甲减的发病率有所增高，是何原因？有多少患
7、者经过多少年会发展为临床甲减？目前还是未知。 2.我科典型甲减统计25例，其中糖尿病合并甲减7例，大多数糖尿病病史5-10年，约占甲减30，为何在DM中甲减如此高发？而且几乎在院外100误诊为糖尿病肾病？事实上大多数眼底的眼底病变较轻，同为微血管病变，为什么肾脏血管发展不同步，能否在甲减纠正后肾功能改善？有资料显示能够明显好转。,疑问和思考,3. 25例典型甲减中2例死于黏液性水肿昏迷，如何早期发现和及时治疗，以减少患者的死亡率。 4.另外，甲状腺结节的患者，据国内报道在老年人群达到50，而我科统计中发现较少，能否加强此方面的检查与关注。 5亚临床甲减是指T3、T4正常，TSH升高。说明患者已
8、经存在垂体-甲状腺轴的紊乱，是由于垂体代偿性分泌TSH而勉强维持T3、T4正常，如该患者为外周甲状腺激素抵抗所致，虽然T3、T4正常，但患者细胞水平已出现严重的甲状腺激素缺乏，可能出现一系列典型的临床表现。疑问是：是否亚临床甲减会出现典型的临床表现？,Thank you very much !,甲状腺功能减退症,粘液性水肿面容,皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿,胫前粘液性水肿,治疗前后,垂体,TRH兴奋试验,TRH兴奋试验，静脉注射TRH200500g后，如血清TSH呈延迟增高反应，提示病变可能在下丘脑水平，如无增高反应，病变可能在垂体，如TSH基础值较高，TRH注射后更高，则提示病变
9、在甲状腺。,下丘脑垂体甲状腺轴功能检查,血清TSH测定，正常人多10mu/L(10u/ml)，在原发性甲减中，TSH20mu/L(20u/ml);继发性甲减则显著降低，可0.5mu/L(0.5v/ml)， TSH兴奋试验，皮下注射TSH10单位后，如甲状腺摄131碘率明显升高，提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。,甲状腺检查,一 基础代谢率降低，常在3045以下；甲状腺摄碘率低于正常，呈扁平曲线；血清T4降低 二 甲状腺显像(放射性同位素显像,荧光扫描,超声波检查和核磁共振) 三 甲状腺活检和细针穿刺 四 甲状腺自身抗体测甲状腺球蛋白抗体 TgAb;甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb；TSH受体抗体,粘液性水肿面容,典型黏液性水肿:表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干糙发凉、肿胀增厚、粗糙多脱屑,毛发稀少、眉毛稀疏(外1/3脱落).,腹水,治疗前后,扫描,
