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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ mnxngzshnminyxngjizhungxinyn疾病别名慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Hashimoto 甲状腺炎,桥本病,Hashimotosthyroiditis,chroniclymphocyticthyroiditis 疾病代码ICD:E06.3 疾病分类内分泌科疾病概述慢性自身免疫性甲状腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、Hashimoto 甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis)、桥本病等。多见于中年女性，病程长，发病缓慢，甲状腺呈弥漫性、轻至中度肿大，质地坚韧，
2、多无症状，疼痛少见，偶尔也可有轻度疼痛或触痛，见于甲状腺肿生长形成快、抗甲状腺抗体滴度明显升高者。可有咽部不适，甲状腺肿大引起的局部症状很少见，如颈部压迫感、吞咽困难等。无颈部淋巴结肿大。疾病描述慢性自身免疫性甲状腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、Hashimoto 甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis)、桥本病等。1912 年，由 Hashimoto 首次报道 4 例伴有肿大甲状腺的妇女，其甲状腺组织“转移进了淋巴组织”淋巴瘤性甲状腺肿(struma lymphomatosa)。这些病人在手术后出现了甲状腺功能减
3、退症。半个世纪后，报道了这种病人存在甲状腺自身抗体。以往的自身免疫性慢性甲状腺炎系指本病，现在已被重新界定，即自身免疫性慢性甲状腺炎包括慢性甲状腺炎(Hashimoto 甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎或甲状腺肿性甲状腺炎)和萎缩性甲状腺炎(原发性萎缩性甲状腺功能减退症或非KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Hashimoto 甲状腺炎(甲状腺细胞也有萎缩及嗜酸性变化，纤维化也可见到)。本病与 Graves 病密切相关，共同构成自身免疫性甲状腺病(AITD)。这一组疾病共同分担着许多相似的基因及环境等发病因素，并经常发生在同一家族中。从一种疾病形式进展到另一种的某些个体在临床上并非不常见。A
4、ITD 涉及了有关遗传、环境及内源性因素之间的复杂相互关系。近年，有趋势将病理学对于甲状腺炎“淋巴细胞浸润及甲状腺的滤泡破坏共同存在”的定义简化为“甲状腺内淋巴细胞浸润” ，而甲状腺的滤泡损伤不作为必要条件，如此则 Graves 病也可归入甲状腺炎的范畴，成为其中之一个类型，似乎更便于解释这一组(种)疾病的发病机制、病理生理及临床演变的共性关系。症状体征多见于中年女性，病程长，发病缓慢，甲状腺呈弥漫性、轻至中度肿大，质地坚韧，多无症状，疼痛少见，偶尔也可有轻度疼痛或触痛，见于甲状腺肿生长形成快、抗甲状腺抗体滴度明显升高者。可有咽部不适，甲状腺肿大引起的局部症状很少见，如颈部压迫感、吞咽困难等。
5、无颈部淋巴结肿大。甲状腺肿大具有特征性：弥漫性甲状腺肿大，或为多结节性甲状腺肿大，罕见单结节。如果甲状腺表现为单结节，则是由于甲状腺组织大部破坏而仅剩的甲状腺组织，并非真正的单结节。可以不对称，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 25%表现为甲状腺萎缩，可有明显的临床甲状腺功能减退或表现为亚临床甲状腺功能减退。根据一项 20 年的随访观察，甲状腺抗体阳性和 TSH 升高者，每年分别有 2.6%和 2.1%进展为临床甲状腺功能减退。女性桥本甲状腺炎进展为临床甲状腺功能减退的速度是男性的 5 倍；年龄超过 45 岁以后以及病初期甲状腺抗体阳性和 TSH 升高者，进展到临床甲状腺功能减退的速度
6、也比较快。TSH 轻度升高，T3、T4 在正常范围内者，甲状腺功能可能在以后恢复正常，但是也可能此时为疾病早期阶段，以后进展到明显临床甲状腺功能减退伴 T3、T4 减低，需要用甲状腺激素替代治疗。表现为甲状腺功能亢进的患者不到 5%。桥本甲状腺炎可以有一些特殊临床表现：桥本甲亢(Hashis toxicosis)：是指桥本甲状腺炎与 GD 合并存在，甲状腺同时有桥本甲状腺炎和 GD 的组织学改变。甲状腺毒血症与单纯 GD 时表现出的甲亢的临床症状和体征以及实验室检查特点一样。详见甲状腺功能亢进症。桥本甲亢可能源于两种原因：甲状腺激素因为甲状腺组织自身免疫性破坏而释放增多。因为存在 TSAb(T
7、SI)对甲状腺组织的刺激使得甲状腺激素增加。但是，由于甲状腺腺体存在不断地自身免疫性破坏以及可能有 TIAb 的影响，使甲亢自发缓解机会增加，也使得形成自发甲减的倾向加大。桥本甲亢一旦确诊，常需要使用抗甲状腺药物，但是与单纯 GD 的甲亢治疗相比，用药剂量KKME-专业医学搜索引擎 http:/ GD 时的甲亢的临床症状相似，但是，甲状腺的肿大常表现出桥本甲状腺炎的特征，实验室检查：TSAb 阴性，甲状腺 131摄取率正常或减低。甲状腺活检时无 GD 组织学表现。一般在数周或数月内消失，不需要抗甲状腺药物治疗，或者给予小剂量普萘洛尔(心得安) 对症处理即可。桥本甲状腺炎一过性甲亢可能是由于甲状
8、腺组织滤泡自身免疫性破坏，使得原来储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放入血循环增多引起。儿童桥本甲状腺炎：在儿童甲状腺肿大中约 40%为桥本甲状腺炎所致。甲状腺质地坚硬度不如成人明显，结节性肿大较为少见。血清 TPO-Ab 和 TG-Ab 滴度较低，TPO-Ab 和 TG-Ab 阴性者较多见。病理类型以淋巴细胞浸润型为主。儿童桥本甲状腺炎常在甲状腺明显肿大时才引起注意，而且容易误诊为单纯性甲状腺肿。甲状腺功能减退常导致儿童生长发育迟缓，甲减也可在数年后转变成甲亢。疾病病因桥本甲状腺炎是一种器官特异性自身免疫性疾病。其病因非常复杂，可能有遗传因素与环境因素相互作用以及年龄、性激素等的协调作用而引起发病
9、。本病有家族聚集现象，甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关。病理生理在遗传因素方面，最受关注的是 HLA-类基因与疾病的相关性研究，尤其是DQ 位点的作用。研究表明 HLA-DR 分子与疾病的相关性无直接联系，其相关性可能是由于在 DR 与 DQ 之间存在高度连锁不平衡，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ DQ 位点的特定等位基因。国外在 HLA 遗传因子研究中发现，欧美白人 DBW3，DR5 增加，而日本人则是DBW53 出现频率较高。国内研究资料表明，HLA-DQAI*0301 基因与 HT 易感性有关。近年的研究表明细胞凋亡与桥本甲状腺炎的发病密切相关，而淋巴细胞的浸润可能参
10、与了细胞凋亡的发生和发展。桥本甲状腺炎甲状腺滤泡细胞高表达 Fas 和 FasL，在浸润的淋巴细胞上 FasL 的表达极微弱。因此在桥本甲状腺炎甲状腺组织上同时出现 Fas 与 FasL 的上调表达，必将会导致它们的自杀。另一方面，浸润淋巴细胞上 FasL 的极微弱表达，提示细胞毒性 T 淋巴细胞(CTL)在桥本甲状腺炎的发病中所起作用可能并不是通过其表达FasL 直接杀伤甲状腺滤泡，而是通过释放某些细胞因子(如 IL-1、IL-2、IFN-、IFN- 等)上调 Fas 及 FasL 在甲状腺细胞中的表达，而使其发生凋亡(图 1)。此外，肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)也可能在导致甲
11、状腺滤泡细胞凋亡中起重要作用。桥本甲状腺炎中 TRAIL、DR4 、DR5 表达增高，TRAIL、DR4、DR5 阳性的甲状腺滤泡细胞多分布在淋巴滤泡附近，而淋巴细胞只少量表达或不表达 TRAIL、DR4、DR5。发生桥本甲状腺炎时 CD8+和 CI4+T 淋巴细胞大量表达 IFN-、IL-1 和 TNF- 等细胞因子，使甲状腺滤泡细胞 TRAIL 表达上调，通过自分泌或旁分泌方式，与甲状腺滤泡细胞上的 DR4、DR5 结合，从而诱导甲状腺滤泡细胞发生凋亡。桥本甲状腺炎中浸润淋巴细胞 TRAIL、DR4 和 DR5 低表达或不表达，也可能是保护自身避免受到活化诱导的细胞死亡作用KKME-专业医
12、学搜索引擎 http:/ TPO 抗体和抗 TG 抗体的原因之一。在自身免疫引起甲低的过程中，存在体液免疫和细胞免疫的共同作用：抗体介导的损伤：HT 患者甲状腺上皮细胞(TEC) 基底膜上有抗体复合物和补体复合物的沉积，证实抗体或补体介导的细胞溶解作用参与甲状腺上皮细胞的损伤；自身抗体通过 ADCC 杀伤甲状腺上皮细胞；自身抗体改变靶细胞的功能，如 TPO 抗体与 TPO 的催化活性部位结合抑制 TPO 活性，TSAb 对 TEC 的功能具有抑制或刺激作用，通过胎盘可引起新生儿甲减或甲亢；细胞介导的损伤：CTL 对 TEC 具有直接杀伤作用，同时 T 细胞释放的细胞因子作用于 TEC，使之表达
13、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)，促进 T 细胞的细胞毒作用(图 2)。由于患者血中存在甲状腺生长刺激或抑制抗体，从而影响了甲状腺的增大或缩小，另外还存在促甲状腺素(TSH)结合兴奋或抑制免疫球蛋白，可影响甲状腺功能，进而出现甲亢或甲减。由于上述两种抗体并不相关，可以解释某些患者出现甲亢，而另外一些患者可能发生甲减。诊断检查诊断：中年妇女弥漫性、无痛性、硬性甲状腺肿，应首先考虑本病。甲状腺自身抗体(TG-Ab，TPO-Ab) 及 TSH 测定常可以作出诊断。该抗体滴度高且较持久，阳性率在 TG-Ab 为59%， TPO-Ab 为 95%，2 项同时测定，互补结果阳性率可达98% 100%。如
14、滴度很高，对诊断有很大意义，当然抗体滴度低或阴性也不能排除本病。如结合针吸细胞学检查则确诊率更高。实验KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 可升高；2-球蛋白及 -球蛋白及免疫球蛋白、抗核抗体也常升高。2.血脂在伴有甲状腺功能减退时，血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，也可伴有高密度脂蛋白胆固醇降低及叁酰甘油水平升高。3.甲状腺摄碘率正常、降低或增高；取决于残存甲状腺功能及 TSH 水平。4.过氯酸钾释放实验 50%75% 阳性，提示碘有机化障碍。5.血浆蛋白结合碘(PBI)增高，常与 T4 不成比例。6.甲状腺功能状态取决于淋巴细胞浸润程度及滤泡细胞增生情况。早期一般功能正常。有些已有 TSH 升高，以维持基本正常的血清甲状腺激素浓度，但 TSH 对 TRH 给药呈过度反应，说明存在亚临床性甲状腺功能失调。后期随着甲状腺的进一步破坏，T3，T4 降低。7.甲状腺自身抗体 TGAb，TPOAb 呈高滴度存在于血循环中，TPOAb 较 TGAb 更常见，且滴度更高，持续时间更长。年轻病人典型慢性淋巴细胞性甲状腺炎可仅存低滴度抗体。RIA 双抗体法常50% 。酶联免疫吸附实验(ELISA) 及酶免疫检测(EIA) 方法测定，60% 6
