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1、糖尿病的胰岛素治疗,贵州省人民医院急诊科 曽德珍,一. 概述,（一）胰岛素的生物合成：1.前胰岛素原前胰岛素（胰岛素和C肽）2.胰岛素的分泌途径：,一. 概述,（1）正常分泌途径胞吐式分泌：正常情况下，从胰岛B细胞分泌入血的胰岛素中95%以上为胰岛素，24%为胰岛素原和胰岛素原相裂解肽。,2）“基本”分泌途经 ：主要产物是胰岛素原，其生物活性只有胰岛素的5%,（二）胰岛素的生理分泌模式 1.双时相分泌模式：第一时相快速分泌期：B细胞功能损伤的早 期标志；肝糖原分解的抑制作用餐后血糖 降低；IGT；临床显性糖尿病。第二时相慢 速分泌期：,2.空腹及进食状态下的分泌模式：生理状态下胰岛素的分泌基础
2、分泌餐后高分泌,(三）胰岛素的立体结构：六聚体单体分子通过毛细血管膜上的微小孔血液,（四）适应证与不良反应1.适应证（1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病以下情况,显著消瘦，持续高血糖；初发的消瘦型，空腹血糖15mmol/L；多种口服降糖药联合治疗无效或药物继发 失效；,合并糖尿病急慢性并发症；并发各种急性感染或慢性感染急性加重期，外伤，手术，麻醉，急性心脑血管病；严重高甘油三酯血症。,（3）糖尿病妇女妊娠前后，或妊娠糖尿病。2.不良反应（1）低血糖 （2）过敏反应,（3）皮下脂肪萎缩（4）注射部位感染（5）体重增加,（6）水肿（7)高胰岛素血症（8）短期视物模糊,（五）胰岛素治疗的个体化原则与控
3、制指标1.个体化原则 （1）（2）（3）（4）,2.血糖控制指标糖尿病患者血糖控制指标 血糖指标 良好（mmol/L) 需调整胰岛素 餐前血糖 4.46.7 4.4或6.7 餐后血糖 4.4-8.0 4.4或8.0 睡前血糖 5.6-7.8 5.6或7.8 HbAic(%) 7 8,胰岛素治疗时经常低血糖个体化血糖指标 临床史 餐前血糖（mmol/L) 睡前血糖（mmol/L) 无低血糖 3.9-8.3 4.4-8.3 对低血糖感知4.4-8.9 5.6-8.9 反复低血糖 5.6-11.1 5.6-11.1,妊娠糖尿病胰岛素治疗时的目标血糖时间 血糖（mmol/L)空腹 3.3-5.0餐后2
4、小时 6.7-7.8 三餐前或睡前 3.3-5.0HbAic(%) 6.0,（六）胰岛素制剂的种类：1.按来源分类：动物，人，人胰岛素类似物,2.按作用时间和效应分类：种类 生效 峰值 持续时间短效 30min 24h 6-8h中效 2-4h 6-10h 18-24h长效 4-6h 10-15h 28-36h 超短效 1020min 13h 3-5h 超长效 12h 24h 预混型 30min 212h(30R) 18-24h2-8h(50R) 小于 24h,二.胰岛素的临床用法,（一）胰岛素初始剂量的计算按实际体重计算胰岛素初始剂量病情 用量U/(Kg.d) 1型糖尿病 0.5-1.0新诊断
5、的无酮症 0.2-0.6新诊断的有酮症 1.0特别瘦小儿童 0.1青春期 1.0-1.5 2型糖尿病病情轻者 0.1-0.2病情重，长，肥胖 0.30.5不大于1.2,（二）给药方法 1.基础胰岛素给药方式：甘精 预混型 2.餐时胰岛素给药方式： （1）RI 三餐前 （2）门冬 三餐时 （3）预混型 3.胰岛素泵,适应症：需要胰岛素治疗患者都可以使用胰岛素泵采用胰岛素治疗血糖控制不良，经常在高血糖与低血糖之间剧烈波动者。,经常发生低血糖者。有难以控制的黎明现象，胰岛素剂量总是难以调控的患者。,每日需要很少的胰岛素总剂量患者。（20U/d) 希望有正常或几乎正常的血糖水平，希望有更高的生活质量，
6、更自由的生活方式与饮食的患者。 妊娠期高血糖的妇女。,禁忌症 不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意监测血糖，不愿意与医师交流者。 没有接受过糖尿病教育，对胰岛素治疗完全不懂，嫌麻烦，希望胰岛素泵能完全自动代替胰腺工作的人。 不能按医师制定好的治疗方案进行治疗的人。 害怕针头，不愿意皮下长期埋置针头。,有严重的抑郁症，心理障碍的人。对胰岛素常有错误偏见，常不能获良好疗效。 智障者，不能掌握其相关知识 有严重残疾如失明，偏瘫者，年龄太小儿童。 饮食很难控制者，胰岛素量难以计算。,操作方法与流程 判断是否有胰岛素泵治疗的适应症。 制剂选择：短效胰岛素（诺和灵R） 或超短效胰岛素（诺和锐） 日总量确定方
7、法有二：1日总量= 原来注射胰岛素总量802日总量= 患者体重（kg）（20%50%）,基础率设置：按S键显示设定画面，按N 键跳转到基础率图标（高亮显示）进行基 础率设置。选进行总基础率设置再进行每 时段或每小时基础率设置。设置完毕按S 键确定保存。,全天总基础率（BR）= 日总量50%（4060%）查表得24h中每小时给胰岛素量基础率设置正确的标准：空腹血糖5.67.2mmol/L,没有低血糖。,餐前追加量设置：按S键显示设定画面， 按N键跳转到餐前大剂量图标（变亮显示 分别设置三餐前注射剂量，按S键确定 保存。两次按S键开始餐前大剂量输注。 全天餐前追加量等于日总量减总基础率 三餐前：平
8、均或早餐40%午餐30%晚餐30%,确认基础率与餐前追加量设置无误后予排气。排气方法：按S键打开检测回顾图标，再打开重新注入图标。调整数据到实际装药数量。按up键。显示“增加”再按up键显示“排气”。确认完全排气后开始输注胰岛素,需暂停时可以选择暂停图标，再按S键解除暂停。 密码锁解除键：依次按UPSELNEXTDOWN输入1234再按SEL键即可。,注意事项： 胰岛素必须提前半小时从冰箱中取出。 排气必须完全，否则会引发赌管导致输注剂量有误而引起高血糖。 输注导管和储药器连接部位必须拧紧，否则胰岛素泄漏会引发高血糖甚至糖尿病酮症。,基础率设置要因人而异，忌过高或过低。储药器显示“19u”时要更换储药器和导管， 电池容量25%时要更换电池。胰岛素泵不使用时，请将电池取出。,（三）新型胰岛素的应用1.甘精 起始剂量（1）（2）（3）（4）（5） 2.门冬（四）胰岛素剂量调整,谢谢,谢谢,
