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1、,糖尿病与冠心病,前 言,糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣， 1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHD risk eguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。,冠心病等危症”被定义为“无冠心病者10年内发生主要冠心病事件（如MI或冠心病死亡）的绝对风险与已有冠心病
2、者等同的状态（症）”,减轻糖尿病危害的重点是控制心血管并发症风险，全面控制糖尿病患者的心血管危险因素，加强多级预防，改善心血管疾病的预后已经成为共识。,流 行 病 学,众多的流行病学研究显示 ： DM或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素 糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的发生率为非糖尿病冠心病患者的1倍 DM患者发生心血管疾病的危险性是非DM者的2-4倍 在糖尿病患者中，50%-60%死于冠心病,共同发病机制,糖尿病和冠心病之间有一共同的基础，即胰岛素抵抗和高胰岛素血症 通过糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱、内皮功能损伤、纤溶系统功能异常等的相互作用、相互影响，共同促进动脉粥样硬化的发生发展，导致冠
3、心病的早发 动脉粥样硬化和胰岛素抵抗、糖尿病一样，同是炎症性，代谢性疾病,遗传因素+老年 吸烟 肥胖 血管内炎症 慢性炎症 血管外刺激促炎症细胞因子 慢性亚临床性炎症 急性相反应CRP！ 胰岛素抵抗综合征高血压、高胰岛素血症、糖调节受损、 脂质异常症、糖尿病、腹型肥胖 动脉粥样硬化,慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的两种观点,在遗传易感性的背景下 ： 一种认为血管内炎症为首发 另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周炎等）为首发,糖尿病冠心病的临床特点,一.糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在DM之前，也可与DM同时诊断或发生在DM之后。随DM病程的延长冠心病的发生率增加，病情较
4、重，发展快，病死率高,糖尿病冠心病的临床特点,二. 女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4倍左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比例无明显差异，冠心病组和糖尿病60岁的患者比例均高于1.1mmol/L)女性：50mg/dl(1.4mmol/L),高 血 糖 的 治 疗,虽然控制血糖并不能完全消除患CHD的危险性，但是降低血糖可降低低密度脂蛋白（LDL）的糖基化、过氧化及改善血脂紊乱等，有助于DM
5、大血管病变的防治。早期：病情轻、肥胖、血中胰岛素水平高者，存在胰岛素抵抗，只需采用胰岛素增敏剂，必要时应用-糖苷酶抑制剂如拜糖平 病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵抗，又有胰岛素分泌不足，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易宁），并用胰岛素增敏剂 严重病例：特别是并发血管疾病或处于胰岛功能衰竭者，主要补充外源性胰岛素，必要时并用胰岛素增敏剂，双胍类和（或）-糖苷敏抑制剂。,糖尿病治疗药物（磺脲类）,机理：磺脲类药物通过与细胞膜上的ATP敏感性钾离子通道（KATP）的磺脲类药物受体（SUR）结合，关闭钾离子通道，使细胞膜去极化，开放电压依赖性钙离子，细胞内钙离子浓度升高，激发胰
6、岛素的分泌。,磺脲类药物专家共识,（1）对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病患者，根 据病情选取用磺脲类药物治疗是安全的 （2）对于有心血管病高危因素的患者或既往已发生过心肌梗死者，如用磺脲类药物宜选择格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）或格列呲嗪（美呲达、瑞易宁），而不用格列本脲（优降糖）（3）对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如果糖尿病病情需要用磺脲类药物者，选择方法同上。,糖尿病治疗药物（双胍类）,原则：二甲双胍是超重/肥胖（BMI23kg/m）2型糖尿病患者的首选药物，体重正常的患者也可选用，其突出的优点是降低血糖而不
7、增加，甚至减轻体重，故其作为联合用药的基础药物，但其降低血糖的作用并不依赖体重的下降，二甲双胍具有降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件的作用，可降低急性心肌梗死的发生率，改善血脂及纤溶活性。二甲双胍可导致乳酸性酸中毒，但非常罕见，可见于严重心、肺、肝、肾功能不全的患者,糖尿病治疗药物（噻唑烷二酮类 ）,噻唑烷二酮（TZDs）是第一个针对胰岛素抵抗而设计发明的胰岛素增敏剂，主要用于治疗具有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，如超重/肥胖的患者，可与其它降糖药物联合使用，通过激活PPAR-r有效降低空腹和餐后血糖水平，同时降低空腹和餐后胰岛素水平,糖尿病治疗药物（-糖苷酶抑制剂）,单独用于治疗餐后血糖升高为主
8、的2型DM患者，如早期2型DM或DM前期的葡萄糖耐量减轻（IGT），但通常与其它降糖药物联用。近期研究发现餐后高血糖与心血管危险密切相关，IGT是独立的心血管危险因素，因此控制餐后血糖是最活跃的研究方向，STOP-NIDDM研究证明拜糖苯能够在一定程度上预防IGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。,糖尿病冠心病血脂异常的治疗,根据美国糖尿病学会及ATP-III的建议，糖尿病被视为冠心病等危症，应与冠心病病人一样接受严格的调脂治疗，应达到如下目标，即:m g/dl mmol/LLDL-C 45 1.5女50 1.28,ATP III 三类危险分层时LDL- C与非-HDL 胆固醇目标
9、值比较,LDL-C目标值 (mg/dL),危险分层,非-HDL-C 目标值(mg/dL),20%）,130,130,多项(2+)危险因素和 10年冠心病危险20%,160,160,01危险因素,1g/24h，目标血压是125/75mmHg。,下列原则适合于糖尿病高血压的治疗,目标血压应低于130/80mmHg;同时有效控制血糖，血脂代谢异常 所有六类抗高血压药，除-受体阻滞剂与安慰剂相比均有疗效 为达到目标血压需多药的联合 一线药物选择应包括一种ACEI（或ARB）和一种噻嗪类利尿剂，如需要再加药，二线应选-受体阻滞剂、CCB或受体阻滞剂 大量蛋白尿（300mg/d），肾病或肾功不全者应着重考
10、虑使用ARB，对ACEI不能耐受者应以ARB替代；应始终注意生活方式的改变，如减重、运动锻炼、戒烟、限盐、蛋白和酒,糖尿病冠心病心力衰竭的治疗,冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应旨在改善基础病因，对心衰早已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶抑制剂和阻滞剂，大力控制高危因素，控制血糖和血压是改善临床预后的重要原则 降糖药对糖尿病CHF的副作用特别要注意 ：1 双胍类药物的乳酸血症，因为糖尿病CHF患者非常容易发生乳酸酸中毒2 TZDS类药物的水潴留，因水肿的加重将恶化CHF患者的临床症状及预后3 磺脲类药物对心肌缺血的影响，因糖尿病冠心病CHF常伴有心肌缺血缺氧。这些口服降糖药的副作用应引起临床医生的足够重视。,
