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1、第十二章 出凝血监测 第一节 出凝血监测 一、临床监测 （一）出血原因的判断 1.不能单纯用局部因素解释的出血： 2.同时出现的多部位出血： 3.自发性出血或轻微创伤仍出血不止： 4.有家族遗传史或常有出血史的患者： 5.有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病等。,（二）出凝血异常的环节判断 1.血管因素；皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血 2.血小板因素： a.血小板减少，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果。 b.血小板功能缺陷，计数正常，常见血小板无力症和尿毒症的患者。 c.原发血小板增多症，内脏出血和血栓形成。,3.凝血因子因素： a.先天性凝血因子缺乏，血友病多见。 b.获得性凝血因子
2、缺乏，弥散性血管内凝血（DIC)常见。 （三）病情动态监测 1.密切观察皮肤、黏膜、伤口等部位的出血及消化道、泌尿道、鼻咽部的出血情况。 2.生命体症。4.并发症。,二、实验室监测 （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1.出血时间（BT)：皮肤破损出血至出血停止所需时间。 正常值：Duck法：4min。IVY法:0.5-6min。BT延长见于血管壁严重缺陷和血小板数量或质量缺陷 2.毛细血管脆性实验（CET):束壁实验。 正常值；男性0-5个，女性0-10个。特异性差。,（二）检查血小板的实验 1.血小板计数（BPC)：正常值；（100-300）109/L。BPC减少常见于原发性和继发性血
3、小板减少症。 2.血块收缩时间（CRT)：正常值：开始收缩时间0.5-1h，完全收缩时间18-24h。CRT延长见于血小板减少和血小板功能障碍。,3.血浆-血小板球蛋白（ -TG）:正常值：11.8-50.2ng/ml。大于正常值时提示血栓形成前期或血栓形成。 4.血浆血小板第4因子测定（PF4): 正常值：2.893.2 g/L 。临床意义与 TG相同。,（三）检查血液凝固机制的实验 1.全血凝固时间（CT)：正常值：5-10min。反映内源性凝血系统的凝血功能。 2.激活全凝血时间（ACT)：正常值：90-130s。常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标。,3.白陶土部分凝血活酶时间（KPT
4、T)：正常值32-42s。内源性 4.凝血酶原时间（PT)：正常值121s。外源性凝血系统缺陷。 5.简易凝血活酶生成实验（STGT) : 正常值：10-14s. 6.血浆纤维蛋白原定量（ Fg):正常值：2-4g/L。,（四）检查纤维蛋白溶解的实验 1.凝血酶时间（TT):正常值：16-18s。 2.血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P)：正常为阴性。 3.优球蛋白溶解时间(ELT):90-120min。 4.血清FDP测定: 正常值：1-6mg/L。,第二节 出凝血监测在围术期的应用 一、出凝血功能的术前评估 （一）血小板评估：要求功能良好的血小板计数在100109/L以上，50 109/L以下为
5、禁忌。术前至少要达到（70-80） 109/L。 （二）凝血因子的评估 先天性凝血因子缺乏（血友病），后天获得性凝血因子缺乏（VitK缺乏、肝脏疾病、DIC和大量输血、输液）。,二术中和术后出血 （一）麻醉因素 几乎所有的麻醉药（除氯胺酮外）都有扩张末梢血管的作用。 （二）手术因素 手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。,（三）大量输血输液 大量输血输液可导致稀释性血小板 减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向。 （四）体外循环 出血原因与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足和鱼精蛋白过量有关。,三、DIC （一）病因： 1.感染
6、。 2.手术及创伤。 3.产科意外。 4.肿瘤与白血病。 5.其他,（二）诊断标准 1.存在易引起的基础疾病。 2.两项以上临床表现： a.多发性出血倾向。 b.不易以原发病解释的循环衰竭或休克。 c.多发性微血管栓塞症状和体症 d.抗凝治疗有效。,3.实验室三项异常： a.血小板计数低于100109/L或进行性下降。 b.纤维蛋白原低于1.5g/L或高于4.0g/L。 c.3P试验阳性或FDP超过200mg/l。 d.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或动态变化，KPTT缩短或延长10s以上。 e.优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低。,（三）DIC监测 1.监测病人引起的DIC的基础疾病 2.观察出血进展情况 3.结合临床及实验结果作出DIC分期判断a.高凝期b.消耗性低凝期c.继发性纤溶亢进期 4.定期复查DIC实验指标 5.如用肝素治疗需作CT监测,（四）DIC防治 1.去除和控制病因 2.抗凝剂的应用 3.抗血小板药的应用 4.补充缺乏的凝血因子。 5.抗纤溶药,
