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1、慢性肾功能衰竭护理查房,慢性肾功能衰竭,CRF:常见的临床综合征它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭,肾功能损害的程度,尿毒症期,氮质血症期,肾贮备能力下降,肾衰竭期,是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L,病 因,国外常见病因,国内常见病因,原发性肾炎 高血压肾损害糖尿病肾病慢性肾盂肾炎,糖尿病肾病 高血压肾损害肾小球肾炎多囊肾,发 病 机 制,基础疾病停止活动CFR正常的25%，出现肾小球内“三高”,高灌注,高压力,高滤过,血管紧张素使肾小球毛细血管压增高，肾小球通透 性增加,过多蛋白从肾小球滤出，以致肾功能单位丧失,尿毒症,肾衰恶化,
2、蛋白尿,（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发 病 机 制,（二）尿毒症各种症状的机制 水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 肾的内分泌功能障碍,临 床 表 现（一）,钠、水潴留：易引起水肿,钾的平衡失调：排钾增加,代谢性酸中毒,磷和钙的平衡,水、电解质和酸碱平衡失调,临 床 表 现（二）,状 心血管和肺症状 血液系统表现 神经、肌肉系统症状 胃肠道症状 皮肤症状 肾性骨营养不良症 内分泌失调 易于并发感染 代谢失调及其他,临床表现（二）,心血管和肺症状,是肾衰最常见的死因高血压和左心肥大 心衰（最常见死因之一） 心包炎 动脉粥样硬化（冠心病） 呼吸系统症状,临床表现（二）,血液系统,贫血： 红
3、细胞生成素减少、失血 出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血 消化道出血 白细胞异常：数量减少、 能力减弱 易发生感染透析后可改善,临床表现（二）,神经、肌肉,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 中期：性格改变、抑郁、神经肌肉兴 奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛 尿毒症期：精神异常、冷漠、 谵妄、惊厥、幻觉、昏迷,临床表现（二）,胃肠道症状,最早、最常见症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 尿毒症期：口腔有氨臭味 限制蛋白饮食,临床表现（二）,皮 肤,皮肤搔痒：难以忍受 尿毒症面容：面部肤色较深蜡黄轻度浮肿感（贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善,临床表现（二）,肾性骨营养不良,简称肾性骨病 尿毒症时骨损害总称 包括
4、：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、透析相关性淀粉样变骨病 可引起骨痛、行走不便、自发性骨折,临床表现（二）,内分泌失调,垂体、甲状腺、相对正常 肾上腺皮质功能不全 血浆、肾素正常或升高 骨化三醇、红细胞生成素低,临床表现（二）,易于并发感染,尿毒症患者易并发严重感染 以肺部感染最常见,临床表现（二）,代谢失调,体温过低 碳水化合物代谢异常 高碳酸血症 脂代谢异常,血常规： Hb、PLT、WBC 尿检查：渗透压、比重、蛋白、WBC、管型 肾功能：BUN、Cr、CCr 血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢 其他：B超、IVP等,实 验 室 检 查,治 疗（一）,治疗基础疾病和使慢性
5、肾衰竭恶化的因素 纠正水钠缺失 及时控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停用肾毒性药物,延缓慢性肾衰竭的发作（应在肾衰的早期进行） 饮食治疗：限制蛋白饮食，高热量摄入 其他：钠，不严格限制钾，尿量1000ml/d就无需限制低磷，每日不超过600mg 必需氨基酸的应用：适用肾衰晚期的患者，每日0.10.2g/kg 控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素 中医药疗法,治 疗（二）,治 疗（三）,肾替代疗法：血液透析,预先做动静脉内瘘，位置一般在前臂 一般每周做3次，每次46h 开始的6周内，尿毒症症状逐渐好转（血肌酐和尿素氮不会降至正常）坚持合理透析，生存治疗较高,腹膜透析适用于老人、
6、有心血管合并症的患 者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,肾移植移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并 发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,适用于老人、有心血管合并症的患 者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并 发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,治 疗（三）,基 本 资 料,床号：7床 姓名：刘某某 性别：男 年龄：81岁 住院号：909482 婚姻状况：已婚 籍贯：河北 入院时间：2012-1-25 主诉：间断心悸 气促2天,现 病 史,患者2天前（2012-1-23）起觉活动后心悸、气促、休息可缓解。夜间睡眠翻身也觉心悸，伴有间断咳嗽，少许黄色粘痰 病程中无发热
7、、胸痛、咳血，夜间阵发性呼吸困难、呕吐、腹泻不适 起病以来精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、大便正常体力下降,既 往 史,慢性支气管炎 高血压、冠心病 上消化道出血 重度肾性贫血 二型糖尿病、甲状腺功能减退 2008年及2010年行冠心病PCI术 有输血史 无烟酒嗜好 无家族性遗传病史及传染病人密切接触史,入 院 诊 断,肺部感染、慢性支气管炎 慢性肾病功能不全、尿毒症 重度肾性贫血 冠心病 2型糖尿病 原发性高血压,入 院 体 格 检 查,T:36.4 P：82次/分R:17次/分 BP: 135/75mmHg 神清、重度贫血貌、心界正常心率82次/分，节律齐无杂音 肺部可闻及湿性啰音、腹软
8、、无包块、无压痛 下肢无浮肿,辅 助 检 查,（2-17）彩超示：双侧胸腔积液（2-17）抽出红色积液800ml（2-23）抽出红色积液550ml （1-25）心电图（）,治 疗,倍能（抗炎） 香菇多糖、鑫贝科、胸腺五肽（增强免疫力） 白蛋白（改善贫血） 杜玛 （营养心肌） 大扶康（抗真菌感染） 科莫非（补铁） 益比奥（升红细胞）,口 服 给 药 治 疗,络活喜 科素亚 立普妥 万爽力 波立维 倍他乐克 拜唐萍 潘舒泰克 罗盖全 开同 安塞玛,mmol/L,umol/L,umol/L,mmol/L,33.8,1403 ,587 ,2.45 ,13.68 ,1002.9 ,471 ,2.74 ,
9、12.2 ,568 ,359,2.19 ,血尿素,血肌酐,血尿酸,磷,单位,1-25,2-18,3-15,辅 助 检 查,109个/L,1012个/L,g/L,10.8,77.6,2.21 ,70 ,9.04,67.44,2.20 ,70 ,6.04,67.94,1.96 ,62 ,血白细胞,中性粒细胞,血红细胞,血红蛋白,单位,1-25,2-18,3-15,辅助检查,护 理 诊 断,焦虑与绝望体液过多活动无耐力有感染的危险有出血的危险头痛,焦虑与绝望,相关因素：与长期疾病困扰,预后不良及治疗费用昂贵有关 护理措施： 心理护理 介绍疾病相关知识 与家属沟通 护理评价（4-11）：病人情绪平稳，
10、心态较平和,体液过多,相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关 护理措施： 使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24H出入量 透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过2.5Kg 指导病人进食以干饭为主,不宜喝汤，经常测量体重 严密观察病情动态变化 护理评价（4-11）：病人执行控制入液量的要求，体重增加小于2.5Kg，浮肿减轻,早餐： 150ml牛奶+100ml菜稀饭（或鸡蛋羹）+1个花卷（或馒头） 中餐： 100g饭+菜（青菜+瘦肉类+鸡蛋羹）+1个花卷（或馒头） 晚餐： 100g饭+菜（青菜+瘦肉类）+1个花卷（或馒头）,饮食结构指导,活动无耐力,相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电
11、解质紊乱有关 护理措施： 指导患者合理饮食，加强营养 定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标 安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量 遵医嘱长期补充红细胞生成素 重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血 护理评价（4-11）：贫血有所改善，体重无明显减轻,有感染的危险,相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关 护理措施： 严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等 各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间空气消毒 加强口腔，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生 帮助病人提高机体免疫力 必要时遵医嘱应用抗炎药物 护理评价（4-15）：未发生感染,PS：RBC：参考值3.5 5.7 单位：1012个/L Hb：参考值120 70 单位：g/L,有出血的危险,相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关 护理措施： 做好基础护理 严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜 密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血。 定期复查凝血常规 护理评价（4-11）：未发生出血情况,头 痛,相关因素：与血压升高有关 护理措施： 创造安静的休养环境 指导病人合理饮食 嘱咐病人改变体位时要缓慢 定时监测血压 长期遵医嘱服用降压药 护理评价（4-11）：血压控制良好，未诉头痛不适,如何提高该患者对 护理指导的依从性？,谢谢观看！,
