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1、西医内科学教研室,循环系统 岳阳医院心内科 符德玉,第九章 心力衰竭,心力衰竭heart failure是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。 临床上表现为心排血量减少和肺循环和（或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。congestive heart failure 心功能不全cardiac dysfunction,病因基本病因,原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏 心脏负荷过重1、压力负（后）荷过重 高血压、主动脉狭窄2、容量（前）负荷过重返流 分流 血容量增多 前负
2、荷不足,病因诱因,感染 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪波动 治疗不当 环境、气候的急剧变化 原有疾病加重,1 血流动力学改变 代偿机制 （Frank-starling）,病理生理,2、神经体液的代偿交感儿茶酚胺系统肾素血管紧张素系统(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽 3、心肌重构,左心衰、右心衰、全心衰 急性、慢性 收缩性、舒张性,心衰的类型,）,级 体力活动不受限制 级 体力活动轻度受限 级体力活动明显受限 级不能从事任何体力活动,心功能分级（NYHA1928,AHA1994修订）,A级 无心血管疾病的客观证据 B级 轻度心血管疾病的客观证据 C级 中度心血管疾病的客观证据 D
3、级重度心血管疾病的客观证据,AHA（1994）增加了客观标准,1级 代偿期 2年病死率8% 2级 轻-中左心衰 2年病死率30% 3级 急性肺水肿 2年病死率44% 4级 心源性休克 2年病死率80-100%,Killip分型-AMI临床分型,分型 肺淤血 低灌注 PCWP18mmHg CI1.2 四、核素心血池显影 五、有创血流动力学检查 肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）心肺吸氧运动试验 最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20 无氧阈值： Nor 14,诊断与鉴别诊断,诊断：病因、病史、症状体征及客观检查左心衰右心衰 鉴别诊断：支气管哮喘（与何种心衰鉴别
4、？）心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢肿,治疗,循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果,治疗方法,病因治疗病因、诱因 减轻心脏负荷休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂 增加心排量洋地黄类 环磷腺苷依赖性 抗RAS系统ACEI、ARB、抗醛固酮制剂（螺内酯） 受体阻滞剂 舒张性心力衰竭（是否用正性肌力药？） 顽固性心力衰竭（病因、药物、血液超滤、心脏移植）,利尿剂的应用减轻前负荷,间歇、联合
5、（排钾与保钾）、调整剂量 单用排钾利尿剂时注意补钾 轻噻嗪类；中重度用袢利尿及联合 肾功能不全袢利尿剂 注意电解质,保钾类：螺内酯，氨苯蝶啶 排钾类：,袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺） 其他：,血管扩张药的应用,小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油 减轻心脏前负荷 小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪 减轻后负荷 同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪 ？,适宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血压性心衰 不适宜：瓣膜梗阻性心脏病，梗阻性心肌病 禁：血容量不足，低血压，肾衰竭,洋地黄类药的应用,常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙） 作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿 量大可提高心房、交界
6、区及心室自律性， 血钾过低时，易发快速心律失常 适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。 慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿；AMI24小时内，肺心伴急性呼衰。 禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度AVB；单纯舒张性心衰。,西医内科学教研室,洋地黄中毒反应 1.消化道-食欲减退、恶心、呕吐 2.神经系统：头痛、失眠，意识障碍 3.视觉：模糊、黄视、绿视、盲点 4.心脏：心衰加重、各种心律失常,洋地黄中毒得处理电复律禁用 1.立即停药 2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英钠 3.缓慢心律失常及传导阻滞：阿托品 4.血钾低：补钾,预防,消除心脏病病因 祛除诱因 药物预防：一级 二级,急性
7、心脏病变引起的 左心衰常见 主要表现急性肺水肿，重者伴心源性休克,急性心力衰竭,病因和发病机制,急性弥漫性心肌损害 急性的机械性阻塞 心脏容量负荷突然加重 急剧的后负荷增加 严重的心律失常,临床表现,症状：突发严重呼吸困难 3040次/分，强迫体位、频繁咳嗽、咳粉红泡沫痰，面色灰白、发绀、大汗、烦躁，重者可神志模糊。 血压 体征：湿罗音、哮鸣音，s1弱，HR快，舒张早期奔马律，p2亢进。,诊断与鉴别诊断,诊断 鉴别,治疗1,坐位 高流量氧吸入：46L/min 吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何时禁用？） 快速利尿 血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明 强心甙 安茶碱 四肢伦轮流结扎降低前负荷,治疗2,诱因 基本病因,病案,女性，75岁，反复心悸1年，加重伴咳嗽，气急不能平卧2小时。有高血压史30年，平素血压控制不佳，刻下血压190/100mmHg，HR92次/分，两肺大量湿罗音，哮鸣音，双下肢凹陷性水肿 诊断，治疗,
