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1、心肌梗死心电图 认识与变迁,广西壮族自治区人民医院 张琴,心肌梗死（MI）,心肌梗死（MI）是世界范围内致死、致残的主要疾病心电图是MI诊治中不可替代的重要检查,心肌梗死（MI）,世界卫生组织 修订诊断标准,2000,世界卫生组织 提出MI定义,1959,欧洲心脏病学会 诊疗新指南的提出,2008,美国心脏病学会 美国心脏协会 诊疗新指南的提出,2009,2007,美国心脏病学会ACC 美国心脏协会AHA 欧洲心脏病学会ESC 世界心脏联盟WHF 制定 “MI全球统一定义”,标志对MI的认识和诊疗技术已进入新的里程,我国心血管病学分会 诊疗新指南的提出,2010,2012年8月ESC/ ACC
2、/ AHA/ WHF更新了MI全球统一定义,从强调急性期关注早期,从做分期诊断关注再灌,从做定位诊断冠脉分析,从依坏死Q波ST段改变,心电图表现,心电图演变,导联的分析,心电图分型,心电图诊断,随着临床诊断和治疗技术的进展，再灌注治疗的广泛应用 促进了MI心电图的进展和变迁,标准不断更新更趋完善,心肌梗死心电图认识,关注心肌梗死早期心电图 T波改变的进步认识,1、心电图表现 典型：T波增高呈帐顶状，随缺血加重与抬高的ST段融合成不同形态的ST-T改变；不典型：增高不明显，甚可出现低平或倒置 T波峰-末间期（Tp-d）增大 部分可出现T波电交替2、临床意义 前者是AMI最早出现的ECG改变，结合
3、临床和心电图演变有诊断和定位意义； 后者是心室复极离散的表现，特别是T波电交替对恶性室性心律失常有预测意义。,关注心肌梗死早期心电图 ST段抬高的进步认识,心电图典型表现 随心肌缺血损伤程度的加重出现 凹面向上形斜直形凸面向上形单向曲线样 严重者可出现“墓碑形”或“巨R形”ST段抬高,1993年Wimalarama首次报道的“墓碑形ST段抬高”,特点：ST向上快速凸起与明显增高的T波融合（可达8-16mm）；其前R波短小（低于抬高的ST段、时间40ms）与ST-T共同组成墓碑样改变。 临床意义：常见于前降支近端或多支严重病变；1周内泵衰竭、严重心律失常、心梗扩展等并发症多，死亡率显著增高，预后
4、不良,“巨R波型ST段抬高”,（1）ST段呈下斜型明显抬高，前与R波降支、后与T波融合成一斜线下降，QRS-ST-T形成峰尖边直底宽的形，酷似“巨R波” （2）QRS：ST抬高导联S波减小或消失，QRS时间可轻度增宽 （3）导联：出现在缺血损伤外膜面导联（常见于前壁或下壁），背离区导联出现镜像样改变，远离区导联常可分辨QRS-ST-T （4）时间：多一过性出现在严重缺血损伤时（早期），部分可持续到急性期。 临床意义：除AMI早期外还可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PCI术中，当心率增快时P波重于T波中时，易误诊为室速，认真分析12导联ECG，在远离区导联见可分辨的QRS-ST-T波有助
5、鉴别,“巨R波型ST段抬高”,关注心肌梗死早期心电图 急性损伤阻滞,AMI早期损伤心肌延迟除极（传导延缓）的心电图表现 特点： 其外膜面导联出现R波升支缓慢（室壁激动时间0.45s），振幅增高（损伤区延迟除极不再被对侧心肌抵消），时间轻度增宽（可0.10s） 伴ST斜形抬高和T波高尖 仅一过性出现在病理性Q波出现之前,关注心肌梗死早期心电图 缺血性J波,近年在AMI早期、变异性心绞痛发作、PCI术中记录到与急性缺血有关增大的J波，称为缺血性J波，并将其列入AMI早期有特殊意义的一种ECG表现 心电图表现：缺血性J波多出现在缺血区的外膜面导联，常与ST抬高（或T波改变）伴同；偶为AMI早期唯一心
6、电图表现 临床意义：是严重急性心肌缺血的心电图表现，不仅有助诊断，亦是心电不稳定的敏感指标。Yan等已将其列入Ito介导的J波综合征（Brugada综合征、特发性室颤、缺血性J波、早期复极综合征），应警惕室性心律失常,关注心肌梗死早期心电图 缺血性J波,A图为对照V1 V3 导联的心电图, B图为PCI术中支架释放后引起冠状动脉血流一过性减少, 同时引起B图中的缺血性J波、ST段下斜型抬高及T波电交替三联心电图改变,1、加速ST段抬高的回降其特点：2 h内抬高明显导联ST段快速回降50%是心肌组织水平再灌注的客观指标,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 再灌注有效心电图表现,2、对T波演变的影响加
7、速T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深的演变 24h内出现早期T波倒置是心肌组织水平有效再灌注的心电图表现。再灌注治疗后2h内主要是观察ST段是否快速回降；1224h则主要观察T波变化,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 再灌注有效心电图表现,两次T波倒置加深的演变：Nakajima等观察88例急性心梗再灌注成功的患者，除2例合并心包炎外，均出现两次T波倒置加深。第一次最深（平均）出现在心梗后48h；变浅几天后再加深，第二次最深（平均）出现在心梗后18d，以后逐渐变浅，缓慢恢复直立。第一次T波倒置的深度是慢性期左室壁运动异常恢复的预测指标；深倒置的T波提示有较多的濒死顿抑心肌获挽救，心功能恢复相
8、对好,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 再灌注有效心电图表现,3、对病理性Q波的影响 降低AMI病理性Q波的发生率，使40%的ST段抬高者可演变为非Q波心梗 已出现的病理性Q波可有部分消失或变小 这种情况出现在AMI急性期，可能与顿抑心肌获挽救有关 出现在恢复期，可能与病灶变小、瘢痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 再灌注有效心电图表现,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 再灌注有效心电图表现,4、对缺血性心律失常的影响心肌缺血可引起各种心律失常，如室速、室颤、房室传导阻滞、室内阻滞等有效的再灌注治疗能使缺血引起的心律失常减轻和消失,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 心
9、肌再灌注损伤性心电图改变,1、再灌注性心律失常 其发生时间与再灌注发生时间相符，且多与ST段回降伴同 (1)最常见的是加速的室性自搏心律和舒张晚期的室性早搏，常被忽略 (2)最危险的是RonT室性早搏诱发的室速和室颤 (3)亦可出现一过性窦缓或房室阻滞等,再灌注治疗对心肌梗死心电图影响 心肌再灌注损伤性心电图改变,2、再灌注损伤性ST段抬高 表现为ST段抬高持续不降或ST段再抬高（再灌注治疗后ST再抬高0.1mv）再抬高常是一过性的（60min） 亦可为持续性的（持续时间60min），示再灌注加重损伤程度，梗死范围扩大,梗死相关动脉心电图分析,2009年AHA/ACCF/HRS在“心电图标准化
10、和解析建议”的科学声明中指出，2个或2个以上解剖学相邻导联ST段抬高超过正常上限，不仅可做为急性心肌缺血/梗死诊断和定位的依据；并且近年通过与冠造对照分析证实有助梗死相关动脉分析（IRA）和闭塞部位（近、远段）的判断,梗死相关动脉心电图分析,I、aVL、V1V4导联ST，、aVF、导联ST。提示:LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）,梗死相关动脉心电图分析,V3V6导联ST段，、aVF、导联无 ST。提示:LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）,梗死相关动脉心电图分析,、aVF的ST段，I、aVL导联SI。提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血）,梗死相关动脉心电图分析,如同时伴V3R、V4R
11、导联ST。提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）,梗死相关动脉心电图分析,8个或8个以上导联ST0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST。应想到：缺血原因为多支或左主干病变,心肌梗死心电图分型演进,临床意义：将分类从急性期提前到早期，有助指导早期治疗(前者应积极溶栓，后者抗栓不溶栓)和病情预后分析,“透壁性”和“非透壁性”心肌梗死,传统,“Q波”与“非Q波性”梗死,20世纪 80年代,“ST段型抬高型”与“非ST段抬高型”,2000,心肌梗死诊断标准的认识 诊断标准的认识,1、1979年WHO诊断标准 三项具备两项即可诊断（3：2的诊断模式）缺血性胸痛的病史 心电图的动态演变 心肌酶学改
12、变,心肌梗死诊断标准的认识 诊断标准的认识,2、2007年“心肌梗死再定义”和2010年“新指南” 有心肌缺血+心肌坏死的证据（1+1的诊断模式），具有下列五项之一可诊断AMI： （1）心脏生化标志物增高（超过参考值上限的99百分位值）+ 1项心肌缺血证据（缺血症状；新的ST段改变或LBBB；出现病理性Q波；影像学示新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常） （2）突发、未预测的心脏死亡 + 提示心肌缺血症状、推测为新的ST段抬高或LBBB、冠造或尸检新的血栓证据 （3）PCI术（基线肌钙蛋白正常）+ 生物标志物升高 3倍正常上限，可诊断与PCI相关的MI （4）CABG术 + 生化标志物升高
13、5倍正常上限 + 新的病理性Q波或LBBB或新的活力心肌丧失（影像学）或新的冠脉闭塞（冠造），可诊断与CABG相关的心肌梗死 （5）有急性心肌梗死的病理学证据,心肌梗死诊断标准的认识 诊断标准的认识,3、2012年新增冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓，并尽早开通梗死相关动脉,心肌梗死诊断标准的认识 心电图诊断新标准,1、2007年MI全球统一定义提出标准急性心肌缺血的诊断标准： （1） ST段抬高：两个相邻导联上新出现J点的ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mV或女性0.15mV；其他导联0.1mV （2）ST段压低：两个相邻导联上新出现的缺血型ST段压低0.5mV （3）T波倒置：两
14、个相邻导联新出现T波倒置0.1mV,心肌梗死诊断标准的认识 心电图诊断新标准,1、2007年MI全球统一定义提出标准陈旧性心肌梗死（病理性Q波）标准 （1）V2V3导联出现0.02s的Q波或（QS） （2）、aVL、aVF或V4V6导联0.03s，深度0.1mv （3）V1V2导联R波0.04s，R/S1，伴随正向T波（无传导障碍）,心肌梗死诊断标准的认识 心电图诊断新标准,1、2007年MI全球统一定义提出标准再梗死心电图表现 两个（或以上）相邻导联出现ST段再次抬高 0.1mV或新出现病理性Q波，特别伴缺血症状持续时间20min者应考虑再梗死 应警惕ST段再抬高亦见于心脏破裂,心肌梗死诊断
15、标准的认识 心电图诊断新标准,1、2007年MI全球统一定义提出标准冠脉重建有意义的心电图改变 （1）PCI术：同自发性心肌梗死（心肌标志物3倍） （2）CABG术：新出现病理性Q波或LBBB（心肌标志物5倍）,心肌梗死诊断标准的认识 心电图诊断新标准,2、2009年AHA/ACCF/HRS对上述标准进步修改补充 ST段标准修改要点 （1）ST段抬高：考虑年龄影响，V2V3导联新增40岁以内男性0.25mv；考虑电极位置与心脏距离，建议V3RV5R,V7V9抬高改为0.05mv （2）ST段压低：除V2、V3导联0.05mv外，其他常规导联改为0.1mv,心肌梗死诊断标准的认识 心电图诊断新标
16、准,2、2009年AHA/ACCF/HRS对上述标准进步修改补充 合并LBBB时急性心肌缺血/梗死心电图改变 （1）ST段出现和QRS主波同向改变，在以R波为主导联ST段抬高0.1mV，在以S波为主导联（V1V3）ST段压低0.1mV （2）ST段和QRS主波方向非同向改变，在以S波为主导联，ST段抬高0.5mV 应用时应注意ST段改变的动态变化，并结合临床和心肌标记物综合分析。,心肌梗死诊断标准的认识 心电图诊断新标准,3、2012年MI全球统一定义增加标准 2012版新定义在急性心肌缺血心电图诊断标准中增加了ST段变化的年龄分层诊断标准： 两个相邻导联上有新的在J点的ST段抬高，其切点为V2V3导联上，40岁男性为0.2mV（07版0.25mV），40岁男性为0.25mV（07版无），成人女性为0.15mV 其他导联男性和女性J点抬高的正常值上限均为0.1mV,
