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1、烧伤康复,余新军,烧伤概念,烧伤是以火焰、热水、电流，以及化学物质和放射性物质，作用于人体皮肤、黏膜、肌肉等造成的损伤。 皮肤热损伤后发生一系列局部和全身反应，临床过程取决于烧伤面积、部位和烧伤程度。,烧伤的康复评定,一 烧伤的面积 大面积烧伤：成人基本采用9分法，即头、面、颈共占体表的9，双上肢占2*9，躯体前后包括会阴占3*9，双下肢包括臀部占5*9+1。小面积烧伤：采用手掌法，以患者自己的手为准，五指并拢，其一侧手掌面积为1。,二 烧伤的深度 采用三度四分法：即度、度（包括浅度和深度）度烧伤。 度：烧伤深度达到表皮 浅度：烧伤深度达到浅层真皮 深度：烧伤深度达到深层真皮 度：烧伤深度达到
2、全层皮肤，可伤及皮下组织、肌肉或骨骼。,鉴别深度和度烧伤,判断深度和度烧伤不明确时，以针刺鉴定。 刺入深部皮肤有疼痛感觉，则是深度 刺入深部皮肤无疼痛感觉，则是度,三 烧伤严重程度 主要根据面积和深度判定，分为轻度、中度、重度、特重度。 轻度：烧伤总面积50、 度烧伤面积20。,运动疗法,一 保持体位 大面积烧伤患者每隔2小时换体位一次，防止压疮和肺部感染。 头：仰卧位时头居正中位，避免耳部受压。侧卧位时每半个小时左右交换一次，以免面肌萎缩。 颈：后伸位，不用枕头，必要时采用夹板。 肩：用枕头或夹板使肩保持外展90度和外旋位。,髋：以枕头保持仰卧伸直，防止内外旋。 膝：以夹板或制动器保持轻微屈
3、曲（膝下垫一小枕）。 踝：以夹板或足托保持正中背伸位。 以上体位需持续至下床后的一段时间，出现挛缩时予以持续牵拉。,二 保持关节活动度范围 运动的目的是维持关节活动范围，防止关节挛缩，保持肌力和功能。 运动应尽早开始，尽可能进行主动或阻力运动，只有病人不能主动运动才进行被动运动，但休克、心肾功能衰竭、发烧时不宜运动。 注意：患者出现呼吸困难、面色苍白、皮肤冰凉，应立即停止训练。未烧伤的耳廓由粉红色转变为苍白色，为停止训练的标准之一。,烧伤患者若无禁忌症则越早越好，但是以下情况训练受到限制： 1 手背部烧伤，不论是度还是度，运动疗法均受到限制，应立即用 夹板固定。 2 穿着弹力衣时，治疗师不能直
4、接观察创面张力变化，容易造成创面撕裂。 3 关节或肌腱暴露时，不能进行运动。否则可能导致肌腱或关节囊的断裂。所以，任何一个开放的关节或肌腱应用夹板固定于松弛位，而非功能位。 4 皮肤移植术后57天内，禁止被动关节活动。,三 手烧伤的运动治疗 1 早期阶段的康复治疗 (1)水肿：烧伤后12小时，蛋白质的渗出造成淋巴管阻塞和血液回流障碍，造成手部位的水肿。处理：用夹板固定于抗痉挛位，抬高患手于心脏水平以上，促进血液回流。 （2）肌腱和关节：肌腱暴露很快会脱水、变性，随后发生断裂。处理：用湿润的敷料覆盖以防干燥，夹板固定于松弛位。,2后期阶段的康复治疗 （1）水泡：存在大量水泡，用消毒针从易引流部位
5、挑破。愈合后的皮肤易裂口、瘙痒，用维生素E软膏等减轻症状。 （2）牵拉：皮肤愈合后关节运动困难，可以利用缓慢、持续性牵拉。,四 植皮患者的运动治疗 1 手部 植皮后的12天，检查固定的夹板，用纱布包裹腕部以防手移动。第3天，打开敷料观察移植物是否被排斥，并检查夹板。第4天，白天移植区暴露，晚上用夹板再次固定。第5天，开始轻柔的主动关节运动。第6天，若无排斥反应，则去掉夹板，主动运动加量。第7天，开始被动活动受限制的关节。8天以后，等皮肤愈合，带上压力手套。,2 下肢 运动时机：植皮后35天，植皮区停止运动，非植皮区运动。5天后，进行关节活动范围的运动。7天后，开始全范围的关节运动。 植皮后运动
6、:按摆腿、站立、步行的次序进行。运动时，需自足尖至腹股沟用绷带行8字包扎，以防下肢淤血和直立性低血压。 摆腿：术后1012天开始，刚开始坐于床边，先摆腿1分钟，然后抬腿。条件允许时每小时摆腿1次，逐渐延长，直到5分钟为止。,站立：术后1012天开始，患者能摆腿5分钟后，开始站立练习。站立从1分钟开始，每次站立后抬腿。长期卧床的患者需要用站立床练习。 行走：术后1114天后开始，可在平行杠内行走。行走从1分钟开始，第一天每小时走1次。以后逐渐增加时间。,后遗症的康复治疗,烧伤的后遗症主要是毁容、挛缩和截肢。 毁容主要是器官的缺损和肥厚性瘢痕的产生。 挛缩的防治需从受伤开始，给予康复医学的全面介入
7、。 截肢主要与损伤的严重程度和早期治疗有关，后期需依赖康复工程的介入。,一 挛缩 （一）原因 1 长期卧床 严重烧伤的患者必然长期卧床，身体不能自由活动，疼痛、创面未愈合等导致患者不敢活动，加上错误体位的摆放，久之必然造成关节挛缩。 2 深度烧伤 深度烧伤易产生肥厚性瘢痕，位于关节附近的肥厚性瘢痕收缩，造成关节挛缩。,（二）治疗 1 保持体位 使患者保持正确的体位，可以预防关节挛缩，可以采用牵引、夹板或用毛巾垫和枕头等。 2 牵引 包括徒手牵引、滑车训练、站立床、矫形器。徒手牵引利用外力改善关节活动范围，一只手在近端固定关节，另一只手在远端辅助运动。站立床训练时，可保持足背屈，同时以患者自身的
8、力量牵拉跟腱。牵引可以使瘢痕逐渐变软，伸长，使关节挛缩得到纠正。,3 夹板 目前多使用低温热塑夹板治疗，除有固定作用外，还可将敷料置于表面加压包扎。 四肢关节原则上是固定于挛缩相对抗位，腕、手和指 挛缩可用掌挛缩夹板、对掌挛缩夹板、小指挛缩夹板。 肘关节挛缩宜使用劈开石膏管型，这样可以改善关节旋前、屈伸活动。 鼻孔烧伤的患者需使用鼻孔矫形器。 面部烧伤患者需使用防小口矫形器。,掌挛缩夹板,对掌挛缩夹板,小指挛缩夹板,腕肘热塑矫形器,鼻孔矫形器,防小口矫形器,4 被动运动 对于要活动的关节，应加固好肢体近端，支托肢体的手尽量靠近关节，被动活动过程中对关节稍加牵拉，最后挤压。被动活动时动作应轻柔、
9、平稳，活动度逐渐加大，避免冲击性动作。为达到改善关节活动度的目的，每次让关节达到现有的最大可能范围，在达到后稍用力，且在此位置上停留1530妙，然后还原再做。 为改善软组织的延伸性，在运动前进行温热治疗等，改善结缔组织的弹性，增加牵伸的效果。,二 肥厚性瘢痕 （一）原因 由于皮肤真皮损伤后结缔组织过度增生形成，往往局限于损伤范围内。胸骨区、上背部位、三角肌区等易形成肥厚性瘢痕。 （二）治疗 压力治疗是目前公认的预防和治疗肥厚性瘢痕最有效的办法。 压力治疗的方法主要有弹性包裹、管形加压绷带、压力衣。 弹性包裹 用绷带由远至近做8字形缠绕，四肢包扎23层，躯体包扎需34层。优点：简便易行，促进血液
10、回流，减轻水肿。缺点：不够美观，压力不均，易松散脱落。 管形加压绷带 主要使用于四肢和小儿躯体。,压力衣 压力的有效程度取决于不同的部位选择适当的压力衣覆盖范围。压力衣不应跨越两个以上的关节。比如瘢痕跨越34个关节，压力衣应分成几部分以留有足够的活动空间。 早期的肥厚性瘢痕变化很快，许多患者在开始穿压力衣时须用软和低弹性的物料，并在开始时可能需要在压力衣下面衬软纱布，以减少压力衣与瘢痕之间的摩擦。 在后期，当瘢痕情况稳定时，治疗可逐步升级到用更坚韧和弹性更高的物料。,注意点： 患者应每天几乎24小时穿戴压力衣及其附属物，在洗澡或特殊情况下摘除。 弹性物料的寿命有限，其压力会随时间而下降。需准备
11、23套压力衣，在穿戴24小时后可以换洗并让物料可以回缩。,压力治疗的并发症,压力治疗可能会有一些不良反应，这是患者和家属所必需了解的。这些知识可减少恐慌并可早期发现问题。 1 瘙痒会发生在第12周，这只是一种暂时现象，患者应学会忍耐。 2 肢体的末端可能会水肿。 3 穿戴压力面具可能会引起头痛或牙痛。 4 对于成人和儿童，压力衣要求24H穿戴，而压力面具只要求穿戴12H。,5 对于穿戴夹克式压力衣的儿童，可能会形成“鸡胸”。可以通过在胸前放置压力垫改变弯曲度来改变。 6 在头3个月可能有水疱形成。若有大水疱，则考虑暂停压力治疗。 7 肥厚性瘢痕显得非常干燥。建议用水质的湿润剂，油性的会损害压力衣的弹性物料。,心理康复,有文献报道，严重烧伤的患者后期有一半存在严重的情感障碍。及时、恰当的心理治疗能大大减少这类情感障碍的出现。 一般要经历以下阶段:震惊阶段、否定阶段、抑郁反应阶段、对抗独立阶段、适应阶段。 医护人员要经常向患者解释病情和各种治疗的作用和必要性。给患者介绍治疗好的典型病例以树立治疗信心。除采取个别心理治疗外，还可应用集体疗法，创造一个患者自由交流的机会，鼓励其良性适应反应，减轻不良适应反应。,重点,烧伤的面积 烧伤的深度 保持体位 压力衣的应用,
