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1、妊娠滋养细胞疾病 GTD,妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）,侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎,定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛行成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。也称水泡状胎块。,一、分类完全性葡萄胎,部分性性葡萄胎,二、发生率 亚洲和拉丁美洲国家发生率高，如日本：1000：2 北美和欧洲：1000：0.6-1.1我国：1000：0.78,三、发病因素,真正发病原因不明，营养状况和社会经济因素是可能的高危因素之一。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显
2、著升高。,三、发病因素,年龄是另一高危因素，35岁和40岁妇女葡萄胎发生率分别比年轻妇女高2倍和7.5倍。20岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素。 前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。,与卵子与精子的异常受精有关,完全性葡萄胎：二倍体 ，空卵受精 部分性葡萄胎：三倍体，双精子受精,四、病理大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。,组织学：绒毛体积增大，轮廓规则滋养细胞增生绒毛间质水肿间质内胎源性血管消失,部分性葡萄胎： 仅部分绒毛变成水泡，合并胚胎或胎儿。 镜下见绒毛大小不等，轮廓不规则， 部分间质水肿， 滋养细胞轻度增生， 可见胎源性血管。,五、临床表现,停经后阴道流血：不规则、时多时少，可有水泡物，多出
3、现在8-12周左右。母体大血管破裂可大出血。,（一）完全性葡萄胎：,子宫异常增大、变软：绒毛水肿变性，葡萄胎迅速生长，宫腔内积血，体积变大。 妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者。,子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者。可在妊娠早期水肿、高血压，蛋白尿。 卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。3050%，多为双侧，也可单侧，大小不等，壁薄，透亮，无症状，水泡状胎块清除2-4个月消退。,卵巢黄素化囊肿,卵巢黄素囊肿,腹痛：葡萄胎增生迅速，子宫过度快速扩张所致，阵发性下腹痛。 甲亢：约7%轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。,滋养细胞肺
4、栓塞：主要由于滋养细胞排空后滋养细胞栓塞肺血管引起，2%患者出现急性呼吸窘迫。,（二）部分性葡萄胎,除阴道流血外，无典型症状； 子宫与停经月份相符或略小 妊娠剧吐少见 多无子痫前期症状 常无腹痛 不伴黄素化囊肿,自然转归,葡萄胎排空后，HCG首次降为阴性平均时间为9周；最长不超过14周。,局部侵犯远处转移的高危因素,-HCG100000U/L； 子宫明显大于孕周； 黄素化囊肿6cm； 年龄40岁及重复葡萄胎,六、诊断,症状+体征+辅助检查,基本确诊： 阴道排出血液中查见有水泡状组织,停经后不规则阴道流血，子宫异常增大，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心、感受不到胎动，妊高征，
5、双侧卵巢黄素囊肿。,1、超声检查：无妊娠囊及胎儿结构，胎心搏动 ，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，落雪状、蜂窝状改变，子宫壁薄，子宫动脉血流丰富，子宫肌层血流稀疏,2、HCG：主要由、两条肽链组成，而-HCG具有特异性。妊娠810周达高峰。葡萄胎在停经810周仍上升。但正常妊娠血HCG处于峰值时较难鉴别。,3、超声多普勒探测胎心：孕6周有胎心，但葡萄胎只能听到子宫血流杂音,4、流式细胞仪测定：完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎核型为三倍体。,5、其他检查：X线摄片、血常规、凝血功能、血型、肝肾功能等。,七、鉴别诊断,流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性 双胎妊娠：子宫较单
6、胎妊娠大 羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期 B超可助确诊,八、处理,1、清宫：一经确诊，及时清宫。选用吸刮术，应在手术室，输液、备血准备下进行，充分扩张宫颈管，用大号吸管，子宫明显缩小后，轻柔刮宫。,尽量一次吸净，子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感一次刮净有困难时可一周后行第二次刮宫。,催产素应用时机需慎重，应在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。,2、卵巢黄素囊肿：葡萄胎清宫后自行消失，即使扭转，吸液后可复位，坏死，需行患侧附件切除。 3、预防性化疗：对有高危因素且随访困难的葡萄胎患者的预防性化疗可减少远处转移和子宫
7、局部侵犯。化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D、甲氨蝶呤。,4、子宫切除术：年龄40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无生育要求，应保留双侧卵巢。子宫小于妊娠14周可直接切除。术后定期随访。,九、随访,葡萄胎处理后应避孕1年 清宫后：次周，直至正常3次 月后：次月 年后：次月，共随访年,随访内容：,月经是否规则，有无异常阴道出血，有无咳嗽、咯血及转移灶症状。 HCG ，妇科检查，B超，胸片。 分娩后HCG需随访至阴性。,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。,一、定义 继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠
8、妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌，半年至1年者均有可能。,继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后组织学诊断为绒毛膜癌。,二、病理 侵葡：大体可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。镜下见侵入肌层的水泡状组织形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。,侵葡病理标本,绒毛膜癌：多位于子宫肌层内，无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。,绒癌：没有结缔组织性间质细胞没有自己的血管只有增生的两种滋养细胞及血块、坏死组织没有绒毛结构,绒癌病理标本,三、侵葡与绒癌的鉴别,四、临床表现,无转
9、移妊娠滋养细胞肿瘤 1、不规则阴道流血：最主要症状，不规则，量多少不定。葡萄胎清宫后半年： 绒癌,2、子宫复旧不全或不均匀增大：子宫肌层内病灶部位和大小导致。 3、黄素囊肿 4、腹痛：病灶穿破浆膜层引起急性腹痛、内出血；感染；囊肿蒂扭转。 5、假孕症状：乳房增大，乳头、生殖道着色。,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,1、肺转移：最多发。转移的部位不同，症 状不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等,肺转移,阴道转移：紫蓝色结节，如破裂可引起大 出血脑转移：常继发于肺转移后瘤栓期：有一过性症状要注意脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷脑疝期：突然死亡,脑转移CT片,肝转移： 往往出现黄胆、肝区疼痛及消化道症状,六、
10、诊断,病史+临床表现+检查,HCG：葡萄胎清宫术后1、血HCG测定4次呈平台状态（10%）持续3周或更长时间。2、血HCG测定3次升高（10%）并至少持续2周或更长时间。3、血HCG水平持续异常达6个月或更长。,HCG：非葡萄胎后足月产、流产、异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平或一度下降后又上升。,胸片：诊断肺转移，棉球状或团块状阴影。 CT或MRI：肺、脑、肝、盆腔转移灶。 超声：高回声、回声不均、无包膜、丰富血流信号、低阻力型血流频谱。,1.有病理检查的诊断,子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹侵葡无绒毛结构，仅见滋养细胞增生及出血、坏死绒癌 原发灶与转移灶不一致时，只要任何标本有绒
11、毛结构，则诊断为侵葡,2.无病理检查的诊断葡萄胎清宫术后半年内出现症状，HCG高侵葡各种产后，出现症状或转移灶，葡萄胎清宫后一年后，HCG高绒癌,五、临床分期,七、治疗,原则：化疗为主，手术为辅的综合治疗。年轻未育者尽可能不切除子宫以保留生育功能，若需切除，可保留卵巢。5Fu KSM MTX CTX VCR VP-16,用药原则 低危组（ 6）：单一用药高危组（ 7）：联合用药,5-Fu属于嘧啶类抗代谢药物，为细胞周期特异性药物，作用于S期，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰DNA的合成。对G1S边界也有延缓作用。更生霉素为细胞周期非特异性药物，是抗生素中抑制RNA合成效力最强的药物，在较大剂量时
12、影响细胞周期各期，特别是G1期的m-RNA合成，阻止蛋白质合成。达到较全面抑制或杀伤癌细胞。,化疗体会,给药速度和顺序： 静脉给药输液速度和药物效果以及副反应有一定关系，5-Fu给药太快， 副作用大，一般500ml用8h滴完。更生霉素500ml需4h滴完；更生霉素需避光，因光照可促进药物分解影响疗效，增加副作用，需用黑布遮盖。先静点5-Fu，再给更生霉素。,化疗体会,消化道反应：王晶等在5 - F u联合 KS M 化疗前1周加用甲羟孕酮 (MPA) 2 5 0 mg/d口服，MPA能抑制肿瘤细胞分泌的血清 L-6蛋白，并且还抑制 L-6和 L-8转录水平的启动基因受体的表达，从而基本上控制了
13、消化道反应 ，改善了肿瘤患者的生活质量。MP A还能抑制骨髓干细胞的有丝分裂活性和分化，使细胞处于静止的G0期 ，保护骨髓功能，避免化疗药物对骨髓的毒性作用，充分保证化疗的顺利完成 。,化疗体会,口腔炎和口腔溃疡发生率高达30一40，使患者疼痛难忍，进食困难。我们用胰岛素、制霉菌素等药物配制的漱口液治疗口腔溃疡。庆大8万u、维生素B12 500ug、制霉菌素500万U(研碎)、胰岛素12 u，配于0.9氯化钠溶液500 ml中。让患者漱口6次d，胰岛素、制霉菌素漱口液就是一种理想的治疗口腔溃疡的方法。,化疗体会,其主要成分的作用是(1)胰岛素：促进转氨酶作用使丙酸生成相应氨基酸使之形成tRNA
14、和mRNA进而合成蛋白质口，促进伤口愈合。(2)庆大霉素可抑制金葡球菌和表皮葡萄球菌的80，对各种杆菌有良好抗菌作用，可以消炎。(3)维生素B12参与体内许多生化代谢，帮助四氢叶酸循环再利用，作为辅酶参与核蛋白的合成，促进溃疡愈合。(4)制霉菌素可对霉菌有很好的抗菌作用。胰岛素、制霉菌素漱口液抗菌谱广，止痛消炎促进新生黏膜修复，使炎症反应消失快，疗程短，不良反应少。,化疗体会,腹痛腹泻： 最多见于应用后，多数在用药将近结束一疗程时，先是腹痛，大便次数增多， 但性质不变，停药后即好转。如每天腹泻超过4-5次，须注意有无并发症发生。最常见也最严重是伪膜性肠炎。留大便送细菌培养，同时要进行消毒处理。
15、患者衣物、被单消毒后再清洗， 以预防交叉感染。可口服乳酸杆菌制剂3次/天，以抑制肠道内各种致病菌生长。嘱患者多饮酸牛奶、 乳酸菌类饮料，进半流质饮食。,化疗体会,发生转移患者的处理：对阴道转移病灶的患者，可考虑在转移灶局部直接注射药物，本组病例中有2例阴道转移者给予病灶基底部直接注射5-Fu 0.2g，隔日1次，2个疗程后可恢复自行脱落。对于有肺转移灶破裂出血至血胸，可于静脉化疗的同时胸腔内注5-Fu，本组病例有1例给予胸腔内注射5-Fu 1g后及时止血。 (3)对于有颅内转移的患者，可给予椎管内给药，本组病例中有3例给予椎管内注射甲氨蝶呤，总量50 mg，分为15，15，l0和10 mg 4
16、次注射。,化疗体会,疗效评估 化疗疗程结束至18日内，血HCG下降至少1个对数为有效。,停药原则：低危：HCG 每周1次，连续3次阴性后至少给予1个疗程化疗。高危：HCG阴性、症状体征、原发灶、转移灶消失，再巩固23疗程，随访五年无复发者为治愈,手术 辅助治疗，控制大出血等并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程。,子宫切除 1）无生育要求低危患者，术中单药化疗；2）大病灶、耐药灶、穿孔出血切除子宫，保留卵巢；3）有生育要求，转移灶控制子宫病灶剜出术。,肺叶切除 多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶。,放射治疗：较少应用。 耐药复发病例的治疗： 1、依据分期选择合适化疗方案； 2、二线化疗药物（异环磷酰胺、顺铂、卡铂、博来霉素、紫杉醇） ：EP-EMA,PVB,BEP,VIP 等。 3、综合治疗，放射介入（超选择性动脉插管局部灌注化疗和栓塞）,
