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1、颅内压增高患者的护理,1. 颅 内 压概念,颅腔内容物对 颅腔壁所产生 的压力,一、概述,颅腔内容物(cranial cavity matter),脑组织、脑脊液、血液脑组织占80%以上（11501350ml）脑脊液占10%（150ml）血液占211%颅腔容积 14001500ml,2、颅内压正常值,颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液 1400mL 1160mL 100mL 140mL,成人为 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O) 儿童为 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O),概述,可压缩,概述,3.颅内压调节（1）,（1）脑脊液的容积代偿（8%）,脑脊液是由脑室系统中
2、的脉络丛分泌 的 脑脊液的正常分泌率为20ml/h,每天分泌450-500ml 脑脊液的调节主要通过转移、分泌及吸收改变来实现,（2）脑血容量容积代偿(2%),脑血流量( CBF )：指在一定时间内一定重要脑组织中通过的血液量,3.颅内压调节（2）,概述,脑血流量=脑灌注压/血管阻力 脑灌注压=平均动脉压-颅内压,（3）颅内容积代偿,能力约8-10% 颅内容积/压力曲线1. 临界点 2. 顺应性/可塑性 3. 时间,3.颅内压调节（3）,概述,1965年 Langlitt 用狗做实验,概述,4. 颅内压增高,定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可
3、代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa (200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。,可分两大类 (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加1 脑体积增加：脑水肿 2 脑脊液增多 ：脑水肿3 脑血流量增多 (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小1 颅内占位性病变：脑肿瘤 2 先天性畸形 ：狭颅症3 大片凹陷性骨折,二、 病 因,1、与颅内压增高的相关因素 （1）年龄 （2）病变进展的速度,（3）病变的部位 （4）伴发脑水肿的程度 （5）全身性疾病 如尿毒症、肝昏迷、毒血症、可引起继发性脑水肿，高热.,三、 病 理生理,2. 颅内压增高后果,（1）脑血流量减少,（2）脑
4、疝,三、 病 理生理,头 痛： 出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧 恶心、呕吐：喷射状、小儿首发 视乳头水肿：客观指征 视力甚至失明,三主症,四、颅内压增高的临床表现,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,四、颅内压增高的临床表现（2）,4 意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷5. 生命体征的变化: 血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）6. 其它症状和体征 癫痫发作 复视,五、 辅助检查,1 CT 2 MRI 3 X线 4 脑血管造影 5 腰椎穿刺,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题： （一）确定有无颅内压增高？ （二）定位诊断主要根据体征和检查手段 （三）定性诊断主要根据检查手段综合分析,六、 诊断,
5、对于原因不明或暂时不能解除病因者处理 A. 脱水治疗 B. 激素治疗 C. 过度换气 D. 冬眠低温治疗 E. 手术,七、治疗,治疗,A.脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白,B.激素治疗,控制感染，抢救休克 减轻术后脑膜的粘连 防止脑水肿 垂体功能低下的替代疗法,作 用,急性期或抢救时可短期大量使用 长期使用应小剂量，最好口服 停用时逐步减量 控制感染用激素，应加大抗生素量 感染控制困难时，出现副作用和并 发症应停用激素,治疗,激素使用注意事项,C: 过度换气： PaCO2 使脑血管收缩，减少脑血容量 D:冬眠低温疗法： 减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压 E:巴比妥类药物： 血
6、管收缩，Na-K 泵，抑制脑脊液生成,治疗,减 少 脑 血 流 量,治疗,F: 病因治疗 手术：脑室外引流；脑室腹腔分流 -脑积水,减少脑脊液量,七、 护 理,1 疼痛 与颅内压增高有关 2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关 3 体液不足有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关 4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关 5 潜在的并发症 脑疝,1. 护理诊断,2.护理措施,1 体位2 吸氧3 饮食与补液4 病情观察5 生活护理,护理,（一）一般护理,(1)意识,反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态 判断方法：语言刺激、疼痛刺
7、激( 呼唤、针刺、压迫眶上神经捏胸大肌，观察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁),病情观察,病情观察,清醒：意识清楚，对周围视物反应正常 嗜睡：能唤醒，能正确回答问题，很快入睡 模糊：能唤醒，有定向力障碍 浅昏迷：深浅反射都存在 中度昏迷：浅反射消失，深反射存在 深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失,意识分级,正常描述：在自然光线下，双侧直径25mm对光反映灵敏 注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应灵敏度 瞳孔缩小：直径5mm ，脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂,病情观察,(2)瞳孔,ICP早期或急性期：二慢一高(BP、R深而慢、P搏慢) ICP失代偿阶段： (R不规则 P快而
8、弱 BP) 后颅窝占位：警防呼吸骤停 高热或体温不升：感染性？中枢性？,病情观察,3.生命体征,(4)头痛、呕吐,头痛+频繁呕吐,视力+一过性黑朦,脑疝,ICP危象,病情观察,（二）防止颅内压骤然升高的护理1 保持安静，加强心理护理2 保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重 视基础护理3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜、水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠4 协助医师及时控制癫痫发作,护理,2.护理措施,（三）防止颅内压升高的护理7 密切观察病人的病情8卧位：一般清醒病人取半卧位，抬高床头30-45 度，以利颅内静脉回流 9饮食
9、，记录出入量10颅内压增高病人的禁忌：禁忌腰穿、禁忌高位灌肠、禁忌使用度冷丁、禁忌使用吗啡。 11可用颅内压监护仪进行颅内压监护。,护理,2.护理措施,（二）防止颅内压骤然升高的护理防止颅内压骤然升高的护理：(1)呼吸道梗阻。(2)胸内压升高：压力通过无瓣的脑静脉直接传导至颅内，使颅内压升高(3)血中二氧化碳分压升高，脑血管舒张，脑血流量增加，使颅内压更加增高。(4)剧烈咳嗽，用力排便。(5)癫痫发作。,护理,2.护理措施,（三）症状护理1 高热2 头痛3 躁动4 呕吐,护理,（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶、注意甘露醇的
10、滴速； （五）激素治疗的护理 （六）辅助过度换气的护理 （七）冬眠低温治疗的护理,护理,脑疝,解剖学基础,颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。,解剖学基础 图示,小脑幕裂孔解剖图示,枕骨大孔解剖图示,小脑幕切迹疝-颞叶钩回疝 枕骨大孔疝- 小脑扁桃体下疝( 最常见 最有意义 ) 大脑镰疝 小脑幕切迹上疝,脑疝的分类,小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝),幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小
11、脑幕切迹被挤向幕下,分类,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。,枕骨大孔疝,分类,小脑幕切迹疝的临床表现, 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。,枕骨大孔疝的临床表现,多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。,枕骨大孔疝的尸解图片,枕骨大孔疝的临床表现, 颅内压增高的症状； 颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； 早期出现呼吸骤停。,脑疝诊断,头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。,脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 脑疝急救原则：1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿；2.已确定病变和部位，应立即手术；3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。,处理,再见,
