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1、毒蛇咬伤的急救,中南大学湘雅医院 罗学宏,一. 概述,毒蛇咬伤是农村常见病 全世界数十万人受伤/年 印度3040万人/年 我国10万人/年 死亡率5%10% 世界蛇类 2700种 毒蛇600种 对人致命危害 200种 我国蛇类165种 毒蛇 10种,五步蛇,竹叶青,金环蛇,银环蛇,银环蛇,海蛇,眼镜蛇,眼镜蛇,眼镜王蛇,蝮蛇,蝮蛇,二. 蛇毒及致病机理,蛇毒20余种毒性蛋白质 多种酶类 蛋白类物质 蛋白质分子较大 微酸性或中性 含水50%75% 常温下易变性 丧失毒性 受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、 还原剂等破坏 紫外线、X线、加热 被胰蛋白酶水解,二.蛇毒及致病机理,神经毒（银、金环蛇
2、、海蛇）抗极化（箭毒样作用）阻断N终 板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用 抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作用横纹肌麻痹,二. 蛇毒及致病机理,血循毒素（蝰蛇、五步蛇）心脏毒素（细胞膜毒素）出血毒素溶血毒素促凝血毒素抗凝血因子,二. 蛇毒及致病机理,混合毒（蝮蛇、眼镜蛇） 蛇毒酶类（25种）卵磷脂酶A蛋白水解酶三磷酸腺苷酶透明质酸酶,二. 蛇毒及致病机理,蛇毒酶类（25种）卵磷脂酶A蛋白水解酶三磷酸腺苷酶透明质酸酶,二. 蛇毒及致病机理,毒蛇毒腺排毒导管毒液机体淋巴管、血液肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经局部症状疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死 全身神经系统心血管系统血液系统MOF,二. 蛇毒及致
3、病机理,几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的LD50,你们认为毒蛇很可怕吗？为什么？,怎样预防毒蛇咬伤？,三. 诊断与鉴别诊断,1. 是否毒蛇咬伤？ 2. 毒蛇还是无毒蛇？ 3. 是哪种毒蛇？ 4. 有哪几种毒素？,三. 诊断与鉴别诊断 虫与毒蛇咬伤鉴别,三. 诊断与鉴别诊断,毒蛇与无毒蛇的形态区别,怎么样判断是否被毒蛇咬伤了？,毒蛇牙痕,无毒蛇牙痕,三. 诊断与鉴别诊断,神经毒类蛇咬伤： 潜伏期较长、易误诊治疗及时、恢复快一般无后遗症,三. 诊断与鉴别诊断,血循毒与神经毒类蛇咬伤区别 血循毒类蛇咬伤： 局部症状明显 潜伏期短 发病急、来势猛 危险性大、死亡率高,四、毒蛇咬伤的急救,（一） 阻止蛇毒的
4、吸收1.镇静、制动患肢必要时结扎 时间：35min 材料 部位 松紧度,四、毒蛇咬伤的急救, 拔除毒牙 冲洗伤口 排除蛇毒 针刺排毒法 扩创排毒法 简易抽气吸毒器,四、毒蛇咬伤的急救,破坏蛇毒火烙法伤口塞药法胰蛋白酶或糜蛋白酶注射法依地酸二钠注射法依地酸二钠1020ml+0.5%普鲁卡因,五、病因治疗,一、抗蛇毒血清治疗： 单价 双价 多价抗蛇毒血清蝮蛇、银环蛇、五步蛇 日本 死亡率 0.1% 美国 死亡率 0.21% 中国 3504例 死亡率0.4% 死亡率90%,五、病因治疗,抗蛇毒血清不良反应 变态反应 类过敏反应迟缓型反应 24h内,五、病因治疗,中草药治疗 蛇伤初期：通窍、发汗、通利
5、两便汗路血路下路蛇伤中期 清热解毒 甘寒养阴,五、病因治疗,蛇伤专科中西成药注射用胰蛋白酶南通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇上海蛇药 广州蛇药散,蛇莓,金银花,半边莲,治疗毒蛇咬伤的要药,七叶一枝花,六. 危重病人的救治,急性呼吸衰竭 呼吸运动的动力问题 呼吸兴奋剂的应用 早期、适量 抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药 新斯的明0.51mg/次 im 加兰他敏2.55mg im od 激素 机械通气 高频呼吸机 人工呼吸机,六. 危重病人的救治,急性肾衰 病因治疗 补充血容量 肾血管痉挛654-2 、利其丁 碱化尿液 利尿脱水,六. 危重病人的救治,少尿或无尿控制摄入量 透析疗法腹膜透析血液透析,六. 危重病人的
6、救治,脑水肿 病因治疗 低温：重点、及时、够深、坚持 脱水 激素 改善脑代谢ATPCO-A细胞色素CFDP,2018/9/24,48,谢 谢,误区2：结扎时间越长越好,蛇毒35分入血循环，30min最高浓度 肢体结扎，肿胀加重，血管通透性促进了蛇毒的吸收，加快中毒。 结扎松开蛇毒突然间大量进入体内造成中毒性休克 结扎蛇毒从血液吸收扩散加快，肿胀疼痛坏死溃疡率、消肿治疗时间,误区3：小蛇毒性小，不在乎,孵化出 生后一月后即排毒 小蛇较少捕食，注毒量相对较多 初生牛犊不怕虎，对人凶狠 岁的初三学生郑洁被一条比香烟还短的银环蛇咬伤，呼吸浅慢呼衰 许多养蛇专业户甚至蛇类专家都吃过这个苦头,误区4：冬、
7、春的蛇不咬人,民间常有“三月三蛇出山”之说 气温达到18度以上才出来活动 冬眠后的蛇饥饿，春天觅食，凶猛 人工繁殖的蛇，不存在冬眠或冬眠时睡眠不深，极易惊醒。在冬眠中惊醒的蛇也是很凶猛的。,误区5：以蛇伤局部表现论危害,血液循环毒和混合毒的蛇咬伤，局部可迅速出现红肿、瘀血、血泡 神经毒类毒蛇，如银环蛇、金环蛇、海蛇等咬伤后，伤口不红、不肿、不痛，牙痕浅而不清，易被忽视 对蛇的类别阐述不清时，一定要想到神经毒蛇咬伤的可能，患者要留院观察24小时，以防不测。,误区6： 大医院不治蛇伤盲目轻信游医和偏方,人们存在着“大医院不治蛇伤”的错觉 综合医院都十分重视这一工作，他们采用的以应用特效抗蛇毒血清为
8、主的综合治疗，能有效地降低死亡率，减少致残率。,误区7：被蛇咬伤后将毒液吸出来,“切开伤口把毒液吸出来，或使用止血带、冰敷起不到作用” 使伤口感染，对伤者的神经和血管造成损伤,误区8： 治蛇伤输液有害无益,毒蛇咬伤后不主张输液 蛇毒扩散 蛇毒可使血管扩张，血容量低血容量性休克，导致全身器官功能衰竭 恰当输液 ，速度要适中，同时密切监测心肾功能，防止引起心衰和肺水肿。,误区9：盲目使用促凝血药物,五步蛇或蝰蛇咬伤，伤口出血不止或全身出血 常用促凝血药，如止血敏、6氨基已酸（EACA），或输新鲜血 难以达到止血目的，甚至加重出血 毒蛇中含有凝血酶样酶成分和出血毒素。其中凝血酶样酶成分可直接作用于纤
9、维蛋白原，使其变成纤维蛋白，进而引发消耗性凝血障碍。 出血毒素可破坏毛细血管壁及其细胞间质的粘性物，使毛细血管壁的通透性增加而引起出血。 蛇毒毒素未完全清蛇毒毒素未完全清除之前输入新鲜血液同样会被蛇毒破坏 可用浸有去甲肾上腺素的纱布外敷，外用绷带加压包扎。盲目应用抗凝血药物，无济于事,误区10：呼吸骤停，用呼吸兴奋剂,蛇毒阻断了神经肌肉接头的传递作用 呼吸兴奋剂无拮抗作用，还会增加机体对能量及氧气的消耗。 主要是要解决呼吸肌的动力问题 气囊加压给氧、高频通气或呼吸机机械通气。只有在病人的呼吸功能逐渐恢复，并适量使用呼吸兴奋剂,误区11：抗蛇毒血清量大，效果好,抗蛇毒血清对抗蛇毒特效药 机理是中
10、和未与靶器官结合的游离蛇毒 原则上用量应超过被咬时注入的蛇毒量，才能彻底中和进入体内蛇毒素的毒性 一支抗蛇毒血清足以中和一条毒蛇的毒力。国外最近提倡用小剂量抗蛇毒血清,误区12 ：孕妇不能用抗蛇毒血清,蛇毒中的主要有毒物质不会直接通过胎盘屏障影响胎儿发育 蛇毒可引起孕妇呼吸衰竭、肾功能衰竭、出血、溶血、 DIC等。 蛇毒可引起胎儿宫内窘迫，流产、早产、死胎，甚至母婴死亡 抗蛇毒血清制品的纯度高，中和力强，副作用少，是治疗孕妇毒蛇咬伤的安全特效药,误区13：儿童使用抗蛇毒血清剂量应比成人少,一支抗蛇毒血清能中和一条相应毒蛇所释放的毒素。 老人、小孩、体弱者和健康成年人的抗蛇毒血清使用剂量是相同的
11、。随意减少老人、小孩、体弱者的抗蛇毒血清的使用剂量，是错误的。,误区14：输血愈早愈好,蛇咬伤严重出血贫血者，一般需要输血 五步蛇咬伤易发生（DIC） 输血会增加凝血毒素的作用底物，使休克更难纠正，病情日趋恶化 五步蛇凝血毒素直接使纤维蛋白原凝固，也不受肝素对抗 故五步蛇咬伤早期不宜输血，应在凝血机制恢复正常后，采取少量多次输血的原则。,2018/9/24,63,谢 谢,说一说:毒蛇有什么特征,毒蛇外观色泽鲜艳，头部多呈三角形，蛇尾粗短。,你知道江苏省有什么毒蛇吗？,短尾蝮蛇,青环海蛇,思考：为什么蝮蛇在全国各省均有分布？,考考你：,在我国，分布的蛇类有200余种，目前已知有毒蛇50余种，但对
12、人体危害较大，有剧毒的毒蛇只有10种，分别是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮蛇科的蝮蛇、五步蛇、圆斑蝰蛇、竹叶青、烙铁头等。 毒蛇咬伤人多发生于410月间。当毒蛇咬人后，由毒腺分泌的蛇毒，经排毒导管、毒牙及伤口，沿淋巴血液循环扩散至全身，引起一系列中毒症状。,中国的毒蛇分布,世界蛇类分布,剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋洲、非洲。亚洲的毒蛇主要是眼镜蛇、眼镜王蛇、各种海蛇、蝮蛇等。,毒蛇咬伤的治疗方法,1.了解与熟悉毒蛇咬伤的症状,2.保持冷静,3.立即缚扎,4.冲洗切开伤口（除血液毒类蛇咬伤）,适当吸吮,5.立即送医院,讨论:,怎么样判断是否被毒蛇咬伤了
13、？,毒蛇牙痕,无毒蛇牙痕,神经毒类症状：侵犯神经系统为主,局部反应较少,会出现局部疼痛、麻木、复视、眼睑下垂、视觉模糊、脉弱、流汗、恶心、呕吐、昏迷等全身症状。血液毒类症状：侵犯血液系统为主,局部反应快而强烈,一般在被咬伤后30分钟内,局部开始出现剧痛、肿胀、发黑、出血等现象，时间较久之后,还可能出现水泡、脓包,全身会有皮下出血、血尿、咳血、流鼻血、发烧等症状。混合毒类症状：同时兼具上述两种症状。,蛇咬伤后，千万不可以紧张乱跑奔走求救,这样会加速毒液散布。应尽可能辨识咬人的蛇有何特征,判断是否为有毒蛇？,考虑为毒蛇咬伤后，应立即用止血带缚于伤口近心端上5至10公分处,如无止血带可用毛巾,手帕或
14、撕下的布条代替。缚扎时不可太紧,应可通过一指,其程度应以能阻止静脉和淋巴回流不妨碍动脉流通为原则(和止血带止血法阻止动脉回流不同),每两小时放松一次即可(每次放松1分钟)。而以前的观念认为15至30分钟要放松30秒至1分钟,临床视实际状况而定,如果伤处肿胀范围明显扩大,要检查是否绑得太紧,绑的时间应缩短,放松时间应增多,以免组织坏死。,在将伤口切开之前必须先以生理食盐水、蒸馏水或清水清洗伤口。将伤口以消毒刀片切开成十字型,以吸吮器将毒血吸出,施救者宜避免直接以口吸出毒液,若口腔内有伤口可能引起中毒。,南通蛇药或上海蛇药液及清热解毒中草药,如半边莲、虎杖、徐长卿、金银花、蒲公英、野菊花、绿豆衣、车前子等可以。,除非肯定是无毒蛇咬伤,否则还是应视作毒蛇咬伤,并送至有抗蛇毒血清的医疗单位接受进一步治疗。,思考：有时生活在山区的居民被蛇咬了，怎么办？,草药中有许多是清热解毒的，都可用来一试。如：蛇莓、金丝桃、扛板归、半边莲、七叶一枝花、金银花等。,蛇莓,金银花,半边莲,治疗毒蛇咬伤的要药,七叶一枝花,扛板归,金丝桃,你们认为毒蛇很可怕吗？为什么？,怎样预防毒蛇咬伤？,异蛇指什么蛇？,五步蛇、蕲蛇、尖吻蝮,国外捕蛇者说:他们家族中没有因为捕蛇而被毒蛇咬伤过。,为什么印度人非常偏爱眼镜蛇？尽管有资料表明印度每年至少1万人死于眼镜蛇的蛇毒之下。,面对毒蛇我们应该怎么做呢？,
