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1、护士在病房时察觉75岁的杨爷爷呼之不应，立即压迫眶上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病”，立刻给予随机BS 2.1mmolL，Bp 160100mmHg，HR 80次分，一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患者静脉推注50葡萄糖40m1及5葡萄糖静滴，并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢复，神志转清。,案 例 1,病情观察的意义,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,危重病人病情观察要点,神经内科三病区 2015-8-19,重症患者的特点,护理人员应具备的条件,1、广博的医学知识 2
2、、严谨的工作作风 3、高度的责任心 4、训练有素、敏锐的观察能力 5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问勤思考、勤记录,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。,从日常工作中梳理出,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”,患者李X，因突发意识障碍两小时入院，急诊CT示“脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷，左侧瞳孔约1MM，右侧瞳孔约2MM，对光反射均迟
3、钝。T39.6，P148次/分，R48次/分，BP240/140mmHg，大小便失禁，右侧肢体肌力为0级。,病例：,急危重症的快速识别 要点生命“八征”T、P、R、BP、C(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）,一般情况的观察,发育和营养 表情和面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 呕吐物和排泄物 睡眠的观察,体温（body temperature）,正常范围 体温低于35或突然升高达40以上 如何正确识别发热： （热度、程度、热型） 把握合理尺度 什么时候需要处理？,脉搏（pulse）,脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。脉搏60次/min 或140次/min,
4、呼吸（respiration）,观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置,血压（Blood pressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。,心电监测,心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性,血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾,SPO2的观察
5、,SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。 SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。,神志,正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分 9分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于？ 一侧瞳孔散大见于？ 双侧瞳孔散大见于？ 双侧瞳孔缩小见于？ 一侧瞳孔缩小见于？,瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤 一侧瞳孔散大见于：动
6、眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。 双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等 双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。 一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,尿量,正常 30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,常见症状疼痛,性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一 切忌轻易错过休克 脑疝 大出血前 昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,不同专科患者的观察重点,神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神志（意识状态）格拉式哥评分 瞳孔状态大小，对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛，呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。 手外科：肢体末梢血运。 脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓 胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。,不同专科患者的观察重点,呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等 消化内科：有无活动性出血等,我们的工作,知道并且发现之 发现并且处理之,
