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1、麻醉及麻醉药对胎儿的影响,向红 2013.10.12,孕妇麻醉面临的问题,12 的孕妇需要进行与分娩无关手术的麻醉。1、接受手术治疗与麻醉是否会增加自然流产的风险？ 2、手术及麻醉是否会导致早产？ 3、麻醉药或麻醉是否可能增加先天性畸形的风险？麻醉医师应考虑孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能 影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标还包括维持子宫血流及胎儿的氧合，避免致畸药物，预防早产。,孕期呼吸系统的变化,肺泡通气量孕4M时比非孕时增加25%，足月时增加70%，功能残气量在孕6M降低10%，足月时降低20%，说明氧耗增加而氧储备减少，孕妇非常容易缺氧。肺泡通气增加主要是由于潮气量增加，其次是
2、呼吸频率稍有增加，导致部分代偿的呼吸性碱血症。孕妇即使是局部麻醉也应常规吸氧。,孕妇的循环系统的变化,妊娠导致CO，以满足氧耗需求的增加。怀孕期间CO增加40 ，这种增加大部分发生于妊娠的前三个月。心输出量的增加使子宫血流增加1020倍。心输出量的增加是多因素的，即每搏量和心率均增加（每分钟增加1020次）。尽管心输出量增加，但收缩压、舒张压和平均血压下降。中心静脉压和肺动脉压与非妊娠状态相似，不随妊娠而改变。,高达15 的孕妇，在仰卧位会出现恶心、低血压、呕吐（仰卧位低血压综合征）。 仰卧位使妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉。腔静脉受压迫导致回心血量减少，因此CO 减少。麻醉药或麻醉方法在阻塞腔
3、静脉的同时使血管扩张，进一步减少了静脉回流。血压下降导致子宫灌注下降。因为子宫动脉是髂腹动脉的一个分支，在主动脉的远端，如果子宫压迫主动脉，子宫血流将进一步下降。将病人向左侧倾斜，子宫将不再压迫腔静脉和主动脉。孕20W的孕妇术中不宜仰卧，应该在右髋下放置一个楔型垫子使子宫倾斜到左边 。,母体的平均动脉压=子宫螺旋动脉压 =80mmHg 母体在手术中的收缩压不能低于100mmHg长时间低血压会导致胎儿缺血缺氧、大脑发育不良。孕期妇女不宜行控制性降压。正常产妇对血管加压药和变时性的药物反应较差。这种反应下降可能与和受体下调有关。与非怀孕个体相比，给予的血管加压药的剂量可能需要增加。首选麻黄素和去氧
4、肾上腺素。,麻醉药对胎儿的影响,1、会不会导致畸形 2、会不会影响子宫收缩致流产或早产 3、会不会通过胎盘进入胎儿体内 4、一般不考虑呼吸抑制,麻醉药的致畸作用,人体的每一个器官和组织均有一个分化的关键时期，在这一时期，它对致畸药物最敏感，因而产生特定的畸形。几乎所有的麻醉药及麻醉前用药在某些动物种属中均可致畸形。,某些严重畸形胚胎发生时间 畸 形 致畸因子作用时间于受精后 神经系统 23 28天 大血管转位 36 天 桡骨发育不全 38 天 唇 裂 6 周 室间隔缺损 6 周 膈 疝 6 周 并 指 6 周十二指肠闭锁 78 周 脐膨出 10 周 腭裂 10周 尿道下裂 12 周 隐睾 79
5、 月,关于一些已发表了的吸入麻醉药对动物繁殖力影响的研究:氧化亚氮是唯一对实验动物有直接致畸作用的吸入麻醉药物。但相同的暴露条件不太可能在人类中复制。氟烷、安氟烷和异氟烷在大鼠中不会致畸。目前的共识：这些药物的致畸作用都与给药途径相关，职业性暴露于微量麻醉废气和繁衍能力之间无相关性。七氟烷和地氟烷在由制造商赞助的研究中显示无致畸性和生殖毒性。,（1）苯二氮卓类：曾有报道苯二氮卓类与口腔腭裂有关，但此后的研究却没有证明孕期应用苯二氮卓类的致畸关系。 （2）阿片类、静脉诱导药和局麻药在孕期应用很安全。,麻醉药的致流产作用,早产是围术期最难克服的问题，也是胎儿死亡的最常见原因。孕期接受手术和麻醉会增
6、加早产的风险，约为8.8%。早产也许与麻醉无关，是由于原发疾病和外科手术所致。但目前在围术期没有可靠的方法来预防或治疗早产。,1、孕妇的腹部受到外力的撞击、挤压；下腹部手术如阑尾炎，或卵巢囊肿手术均可引起子宫收缩而发生流产。 2、情绪急骤变化：孕妇的情绪受到重大刺激，过度悲伤，惊吓，恐惧，及及情绪过分激动，可引起孕妇体内环境失调，促使子宫收缩引起流产。因为母体儿茶酚胺水平的升高能降低子宫血流。 3、药物增加子宫收缩力会导致流产或早产。,麻醉药的致流产作用,暴露于麻醉气体的妊娠妇女的自然流产率显著增加 大于1.1mg/kg的氯胺酮和一些血管加压药可增加子宫张力 肌松拮抗剂新斯的明也可增加子宫张力
7、,麻醉药物的胎盘转运,胎儿与母体之间有胎盘屏障，母亲应用的 药物要到达胎儿，必须首先通过胎盘。影 响药物胎盘转运的因素包括：药物的理化性质母体血液的药物浓度胎盘本身的特性胎儿母体间的血流动力学改变,药物进入胎盘的影响因素,绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度 K: 扩散常数 A: 扩散面积 Cm: 母体血中浓 Cf: 胎儿血中浓度从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定）、PKa值（离子化率）、分子量、与母体血浆蛋白的结合力,局部麻醉药 酯类
8、局麻药大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。 酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用Lidocaine、Bupivacaine。通过胎盘进入胎儿体内的量：罗哌卡因布比卡因利多卡因,全身麻醉药,ketamine：在第一个三个月，大剂量氯胺酮（2mg/kg）能够引起子宫张力增高。具有增强子宫张力的作用，当剂量小于1mg/kg时对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。异丙酚：诱导迅速、苏醒快、不良反应小，能迅速透过胎盘。动物实验的证据表明，异丙酚能降低催产素引起的子宫平滑肌收缩。,麻醉性镇痛药,芬太尼、吗啡、哌替啶都
9、极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。 瑞芬太尼：超短效。可被非特异性酯酶水解的阿片类药物。起效时间30s,峰值效应时间1min,作用时间510min, 瑞芬容易透过胎盘，但可被胎儿快速代谢，不引起呼吸抑制，新生儿药物分布容积大，清除率更快，用于剖宫产全麻是一种比较理想的药物。,吸入麻醉药,1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对子宫收缩无明显影响，最初20min对胎儿无明显影响。用于产妇，可使用0.75%异氟烷 + 50% N2O。2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。,肌肉松弛药,1）琥珀胆碱： 脂溶性低、迅速被胆碱酯酶分解，通过胎盘量很少。但若大量应用（300mg）或孕妇胆碱酯酶活性异常，则导致胎儿体内琥珀胆碱含量。 2）非去极化肌松药在常用剂量时较少通过胎盘屏障，对胎儿影响小。维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵对新生儿无明显抑制。 3）静脉快速推注抗胆碱酯酶药，如：新斯的明，可直接刺激乙酰胆碱释放，理论上可增加子宫张力导致早产发生。,未足月孕妇的麻醉,1、尽量选用区域麻醉 2、尽量选用透过胎盘屏障少的麻醉药物 3、避免选用增强子宫收缩的药物、可适当 使用抑制宫缩的药物，如：硫酸镁 4、避免缺氧和低血压 6、用药尽量简单,谢谢,
