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1、肱骨远端冠状面剪切骨折,河南大学淮河医院骨科张 鹏,概述,剪力型损伤可累及肱骨小头，滑车或二者均有损伤。这类损伤可单独发生或并发桡骨头，鹰嘴以及肱骨远端其他类型骨折，认识这一点很重要 该类损伤还可伴发肘关节脱位和韧带损伤 该类骨折少见，文献都是对病例的回顾性研究。,分型,由McKee和同事描述：肱骨远端前侧面的剪切骨折，以致使小头和滑车的大部分，包括滑车的外侧唇缘，作为一个碎块发生分离。 Sticker和同事报道儿童的骨折，这种X线特征，即“双弧”征，表示小头的软骨下骨和外侧滑车嵴。,AO分型,AO B3型 肱骨远端关节面的单纯冠状面剪力骨折相对少见，在肱骨远端骨折中所占比例较少,损伤机制,通
2、常是由于跌倒时上肢处于伸直位，前臂旋前、手掌着地，暴力经手掌沿尺骨和桡骨干传递至肱骨远端，撞击肱骨小头和滑车，造成肱骨小头和肱骨滑车骨折。 该损伤以女性多见，可能与女性肘关节提携角较大有关。,骨折分型,Bryan-Morrey分型 1型小头完全骨折或者包括小部分滑车 2型只累及小头前侧软骨的外壳及薄层下骨（Kocher-Lorenz骨折） 3型粉碎的肱骨小头骨折 4型小头伴滑车大部分,肱骨远端关节面剪切骨折,即肱骨小头连带滑车大部分骨折，属于Bryan-Morrey的4型 1型与4型相对多见，通常肘关节伸直时轴向外力所致，外力直接作用在部分屈曲的前臂背侧也可造成此型骨折。,诊断中的问题,肱骨远
3、端关节面剪切骨折在临床诊疗中易被漏诊、或误诊为肱骨外髁骨折侧位X线片对于该类骨折最有意义，所谓双弧征，是4型骨折中滑车延伸处大部分压缩的特殊表现,典型病例,患者男，16岁，学生。 左肘关节外伤屈曲受限半年。 半年前，左肘关节伸直位意外摔伤，当时肘关节疼痛、肿胀、功能受限。在当地医院拍片，诊断为左肘关节挫伤，未予特殊处置。诊断：左肱骨小头陈旧性骨折 治疗：切开复位，螺钉内固定术。,左肘关节X线片,半年后X线,肱骨小头陈旧性骨折,患者左肘关节屈曲功能受限，由于学业延误至今。 左肘关节无明显肿胀，伸曲活动度590度。,诊断中问题,单纯的X线片明确冠状面剪切骨折是困难的，建议CT,治疗治疗策略,冠状面
4、剪力骨折以前主要是通过长期制动或切除骨块进行治疗，其效果并不很好，结合生物力学研究的证据表明，伴有韧带损伤的冠状面剪力骨折在实施肱骨小头切除后会导致肘关节严重不稳，进而需要手术固定治疗平均屈伸活动范围96-132,治疗治疗策略,Guitton等报道优良效果可持续17年。解剖复位，稳定固定以及早期功能锻炼是手术固定获得优良效果的主因 尽管手术固定可改善治疗效果，但一些作者指出，越复杂的骨折类型其效果越差 未找到冠状面剪力骨折手术固定治疗与切除或非手术治疗的对比研究方面的文献,治疗入路选择,主要取决骨折移位方向及手术医生对入路的熟悉程度 大多数采用肘关节外侧入路，其余肘关节后侧入路（鹰嘴截骨）或肘
5、关节前正中入路。 少见的内侧部分延伸和粉碎性冠状面剪力骨折出现滑车骨块分离，建议鹰嘴截骨入路更为合适。,固定策略,文献中报道了多种固定策略，其研究结果表明任一特定的固定策略均可改善治疗的临床效果，但无临床对比研究 大多数采用前-后方向的手术固定，埋头螺钉治疗。跨关节面的粉碎骨折可附加钢板固定 前-后方向置入螺钉具有避免后方软组织（通常是完整地）损伤的潜在优势，可更好的保留血供,外侧入路,创伤小，但切口和骨折均位于额状面，不易看到骨折内侧缘，手术操作空间小，从矢状面置入螺钉或克氏针固定肱骨小头的难度较大，修补前侧关节囊也相对较困难 有学者提出，可通过剥离外侧韧带起点增加手术显露范围，但会影响肘关
6、节稳定，及肱骨小头血供，不利于骨折愈合。,外侧入路,当骨折位于肱骨小头髁后部时应采用后外侧切口，显露骨折部位，可以直视下将骨折块复位，螺钉置于骨折块中央并垂直于骨折面。,鹰嘴截骨入路,可以充分显露肱骨小头和滑车，但创伤较大 截骨后需固定，且易引起鹰嘴疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物脱出等截骨并发症,患者，女性，62岁，退休教师。以外伤致右肘部肿痛，畸形3小时入院。患者不慎摔倒，右肘部着地，右肘部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。 查体：生命体征平稳，右肘部局部肿胀，无张立性水泡，局部无皮肤檫伤，肩部活动可，患肢末梢感觉，血运正常，无麻木感，桡动脉正常。 初步诊断：右肱骨远端冠状面移位剪切骨
7、折 治疗过程：给与手法复位，石膏托外固定，患肢悬吊，等软组织肿胀减轻后行手术治疗。,术前X线片,CT,手术经过体位,手术过程,截骨,骨折块切除术,单纯骨折块切除特别适合2型骨折或因骨折块粉碎而无法固定的3型骨折，手术简单，无缺血性坏死风险 Coottalorda等认为单纯软骨块切除，甚至是整个肱骨小头切除，都不会影响肘关节的稳定性，对难以用螺钉固定的2型骨折块，主张切除 Sabo等经生物力学研究表明，单纯切除肱骨小头不会影响肘关节的稳定性，但滑车对肘关节的稳定性至关重要，部分切除滑车会增加肘关节的外翻角度，引起桡骨头位置变化及尺骨反转。,关节镜手术,软组织损伤小，降低肱骨小头坏死率 可达精确复
8、位，周围韧带损伤小潜在损伤血管和神经，外侧入路，避免内侧入路。,肘关节置换,年龄65岁，伴有骨性关节炎病、骨质非常疏松或严重粉碎性骨折患者 首选肘置换术要比在内固定失败或骨不连后再行置换术的效果好得多。 术后能即刻恢复运动而不担心发生骨不连缺点假体松动、感染、假体周围骨折、神经失用症等,术后早期康复,早期功能锻炼是肘关节功能恢复的关键步骤，长时间制动不能取得满意疗效 如果骨折复杂而内固定达不到条件，早期制动对骨折愈合还是必须的，因为临床出料口肘关节僵硬要比处理骨不连容易得多。,术后早期康复,黄晖报道19例，其中3例骨块切除，术后1-3d开始肘关节主动屈伸及前臂选转功能锻炼 16例切开复位内固定，术后石膏托制动屈肘90，前臂保持中立位3-4周，去除石膏后开始功能锻炼 随访20月，术后功能优良率89， 预后主要取决于骨折分型，关节功能恢复主要取决于肱骨外髁是否骨折及关节面的粉碎程度,预后,Kang等报道，认为预后主要取决于骨折粉碎程度，是否伴有肘关节其他部位骨折，是否已经行骨折块切除术，内固定是否牢固以及是否早期进行功能锻炼等,并发症,损伤本身，手术治疗 骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节局部疼痛，关节弹响、绞锁、畸形愈合等，术中应注意修补韧带及去除小骨块和脱落的软骨，以减少对肘关节功能恢复的影响,谢谢！,Thanks for your attention!,
