《褥疮护理的临床体会课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《褥疮护理的临床体会课件（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、褥疮护理的临床体会,有关褥疮的命名 褥疮来源于拉丁文“德卡柏”，意为“躺下”，它容易使人误认为“久卧引起的溃疡”，但是却忽视了最基本的原因“压迫”。实际上并非一定是由躺卧而引起的，比如，常坐轮椅的病人等。现在比较新的观点认为，可用压力性溃疡或营养性溃疡更确切些。,褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。在荷兰，大于1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用；美国的褥疮治疗费用每年达到10亿美元。,褥疮的概念,褥疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏
2、,致使皮肤失去正常功能,引起组织破溃和坏死,是临床常见的并发症之一。其发生原因与压力因素、理化因素、营养状况、感觉障碍和长期卧床或使用矫形器不当有关。,褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮” 。发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。,目前，褥疮是临床护理中常见病症，也是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、瘫痪者常见并发症，防不胜防的褥疮已成为困扰患者、家属和医护人员的顽症。据有关文献报道，每年约有6万人死于褥疮合并症。因此采取积极措施，加
3、强对褥疮患者的救治显得十分必要。,褥疮发生机理及诱因（一）,受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。,褥疮发生机理及诱因（二）,压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素，正常的毛细血管压是24 kpa，外部施加的压强超过4kpa就会影响局部组织的微循环，其主要因素是压力施加于骨隆凸处，如尾底部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处易发生褥疮，摩擦力和剪力虽不能造成单独造成压疮，但可促进和加重溃疡的发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力；剪力和压力共存时，
4、与压力单独存在时比较，皮肤动脉血流减少得更多。,褥疮发生机理及诱因（三）,压力发生的原因有：压力的大小和受压时间的长短；皮肤经常受潮湿的影响；全身营养障碍； Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性。床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉病人时产生较大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮湿；腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水，皮肤干燥，弹性差，易发生压疮；皮肤组织破溃后继发细菌感染。,褥疮的分期,据报道日本国内现状是根据创面的颜色进行褥疮的分期，将褥疮的愈合发展过程分为：黑、黄、红、白等四期。 黑色期：全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液； 黄色期：发生炎
5、性反应，局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液； 红色期：创面边缘开始上皮化，局部表现为肉芽组织增生、渗出液减少； 白色期：局部表现为正在恢复的肉芽组织及新生的上皮组织。,我国国内褥疮的分期,I期：淤血红润期；特征：即使解除压迫状态，局部组织人仍持续性地发红或发展为红斑； II期：炎性浸润期；特征：真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡； III期浅表溃疡期；特征：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层； IV期坏死溃疡期；特征：全层皮肤缺失，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤,根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为,（一）淤血红润期 局部皮肤受压或受潮湿刺激后，
6、出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。此期应采取积极措施，防止局部继续受压，医学.教育网原创使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。,（二）炎性浸润期 如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。,（三）溃疡期 静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，
7、脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。,褥疮与压力的关系,一般认为褥疮是受压而引起，这种说法是欠妥的，褥疮不仅可由压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是由23种力联合所致。仅由一种原因所致的褥疮很少见。下面是以上三种力对皮肤组织损伤的剖析。,第一 、重直压力作用皮肤 它是导致褥疮的主要原因。有人发现皮肤毛细血管压力为2.7kPa，实验用体积描记器测出，皮肤对压力的承受能力为2.14.3kPa之间。如果机体受压部位超过这个限值，可阻断毛细血管对组织灌流，引起组织缺氧。国外有人提出，在9.3kPa压力下，组织持续受压2h以
8、上就能引起组织不可逆损伤。在脊髓损伤病人的坐骨粗隆处的压力可达13.316.0kPa，这就大大超过了这个限值。,第二 、摩擦力作用于皮肤 当病人在床上或轮椅上活动时，皮肤随时都可受到床单、椅面的逆行阻力摩擦，而皮肤受摩擦或损伤后仍可能受汗、尿、血、粪便等渗出液的浸渍，同时摩擦可使局部皮肤温度增加。经测试温度上升1，能加快组织代谢增加氧需要10%，在持续压力引起组织缺氧情况下，都有引起褥疮发生的可能。,第三 、剪切力 是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，多由以上讲的摩擦力与压力相加而成，它与体位有密切关系。在临床上，当床头抬高30，病人身体就可向下滑动，可产生与皮肤相平行的
9、摩擦力和皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，从而导致褥疮的发生。,褥疮的评估及预防,压疮的预防和护理是基础护理的重要组成部分，压疮的发生率作为考核护理工作质量的一个重要指标，直接反应了患者在医院里所接受的整体护理的质量。因此压疮护理及管理应引起护理工作者的高度重视。,褥疮的评估及预防,预防是避免褥疮发生的重要因素，而褥疮的预防是护理中的难点，褥疮不仅给患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要对褥疮易患因素进行正确的评估，采取行之有效的防护措施，制定饮食计划，作好健康宣教工作，是必不可少的。措施落实即可避免褥疮的发生，减少患者的痛苦，提高疗效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩
10、、勤整理、勤更换、勤交班。,第一 、避免局部组织长期受压 经常更换体位 ，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg) ，即可阻断毛细管对组织的灌流 超过2 .67kP（20mmHg），持续24小时即可引起褥疮这提示间隙性解除局部压迫是预防褥疮的一种有效方法。因此，应鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每23小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。,翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。对长期卧床的危重、昏迷及截瘫患者不宜翻身时，可抬高床角304012h用约10cm的软垫垫于尾底部，使软组织交替受压，对使用石膏、
11、夹板、牵引固定的患者，应随时观察局部皮肤、指（趾）甲的颜色、温度变化，听取患者主诉，及时调整夹板和器械的松紧，并加衬垫。,第二 、妥善安置病人体位 使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。可运用各种规格的凉液垫，垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦。,第三 、促进血液循环 经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50酒精
12、或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用 。 第四 、利用茶叶的蓬松、透气散热好，可降低皮温，以防褥疮的发生,第五 、改善全身营养状况 营养不足可延迟创面的愈合，降低免疫力。对长期卧床、恶液质、病重者，应注意加强营养，纠正正负氮平衡，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。,具体护理措施,一、体位的变化解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫不断改进并取得良好的效果，但是最基本、最简单有效地预防措施还是护理人员或家
13、属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。,体位变换的目的是可以防止病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不超过2小时，必须严格按要求去做。翻身时动作轻柔，不可拖拽。注意床面整洁无杂物。保持皮肤清洁干燥。减轻骨突出部位的压迫。,二、观察皮肤每天最少检查全身皮肤一次，特别是压疮好发部位，发行皮肤有异常时应立即采取减轻措施，防病情发展。三、加强营养营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，而且愈合困难。所以要注意增加蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。,皮肤护理,要做到“六勤”,即勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤检查、勤交待
14、。具体方法是:长期卧床的患者应每日定时翻身,日间12小时,夜间24小时翻身一次。 定时检查受压部位 用手掌大小鱼际作匀力向心方向按摩受压部位。,褥疮的临床治疗,一 、度创面原则上采用保守疗法。主要包括解除压迫、创面处理、全身管理三方面。对于创面，除用常规无菌技术清创换药处理以外，应充分利用物理疗法，如红外线照射等促进创面愈合。 二 、中药治疗方法 ： 中药治疗褥疮的方法主要是清热解毒、活血化瘀、去腐生肌。,褥疮的临床治疗,三 、西药治疗方法： 目前局部治疗褥疮的西药较多，主要治疗原则是抗菌消炎。有条件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的细菌培养及药物敏感试验。 四 、综合治疗：如创面吹氧 、氧氟沙
15、星 、硫糖铝 等综合治疗在临床上取得了较好的效果。,褥疮的临床治疗,五 、外科治疗 对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗 力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。而围手术护理是手术成功的关键，强调术后护理中的体位减压，可用烧伤悬浮床;伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状;皮肤护理应减少局部刺激保持干燥;活动适时适量，并指导如半年内手术区域不受压等相关的知识及技巧等。,褥疮的临床治疗,六 、美国卫生保健政策研究机构
16、（AHCRP）指出褥疮治疗护理的四大误区：在危险区域禁止以下行为酒浆檫拭油膏涂抹冰敷热烤。 七 、对于敷料的选择，趋于封闭式敷料外敷。相对于材料的选择，美国较多使用康惠儿敷料系列；法国大多采用优格褥疮敷料系列；瑞士用雅夫敷料系列等等。,心理护理,建立良好的护患关系，能提高患者对褥疮护理知识的了解。由于病人长期卧床，不能自主活动，大小便失控、并缺乏对褥疮的认识，所以对预防褥疮护理产生反感心理。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键。普及褥疮预防知识，耐心教导病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可以减少褥疮的复发是有效地预防和治疗褥疮的关键。,心理护理,褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。褥疮多发生于长期卧床的患者，特别是昏迷、瘫痪的患者，尤其是受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。由于这些部位长期受压，导致神经麻痹、血液循环障碍、皮下组织坏死而形成褥疮。因此，对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。,
