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1、急性有机磷杀虫药 中毒的 抢救及护理,一、病因及发病机制有机磷杀虫药属有机磷酸酯化合物，对人畜具有一定毒性，可引起中毒，一般根据半数致死量分为剧毒类：内吸磷（1059）、对硫磷（1605），高毒类：甲基对硫磷、敌敌畏，中毒类：乐果、敌百虫。,1、中毒原因 分为职业性和非职业性。大多在肝脏进行生物转化。 2、中毒机制 有机磷进入人体后与胆碱酯酶（ChE）结合，形成磷酰化ChE，后者失去分解乙酰胆碱（Ach）的作用，于是体内Ach大量积蓄，导致以Ach为化学传导介质的胆碱能神经先兴奋性增高后转入抑制的中毒表现。,二、临床表现及实验和其他检查（一）突然发生症状：口中、身上或呕吐物中含有大蒜样臭味。（
2、二）出现三类综合征1、毒蕈碱样症状M 临床表现为：恶心、呕吐、腹痛，腹泻；瞳孔缩小、流涎、流泪、多汗或大汗淋漓、心跳减慢、因支气管痉挛和分泌物增多致痰多、气急、肺部湿啰音等，严重者出现肺水肿、呼吸衰竭。,2、烟碱样症状N 表现为肌纤维、肌束震颤，逐渐发展至全身抽搐，严重者可转为抑制，出现肌无力，甚至因呼吸肌麻痹而死亡。,3、中枢神经系统症状 主要表现为头晕、头痛、乏力、 烦燥不安、共济失调，重者意识模糊， 甚至昏迷，可发生脑水肿， 呼吸中枢衰竭。,（三）典型体征：,1、瞳孔缩小 2、肌颤或痉挛 3、暂时性血压升高,4、流涎多汗，口吐白沫 5、急性肺水肿,（四）其他表现 （五）实验室和其他检查。
3、,1、全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性指标，中毒时降至正常值的70%以下（70-50-30）。2、可对呕吐物和洗胃液作有机磷杀虫药的鉴定。3、可对尿中有机磷杀虫药分解产物作测定。,三、诊断（一）诊断依据1、确切的有机磷杀虫药接触史，胃内容物、呼吸道分必物、皮肤、衣物等有特殊的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据。,2、典型的症状和体征 3、全血胆碱酯酶活力下降至70%以下。 4、毒物鉴定有助于确诊。 5、不能确定者可作阿托品试验,（二）有机磷中毒 中毒分级如下： 1、轻度中毒 全血胆碱酯酶活力降至70%-50%。2、中度中毒 全血胆碱酯酶活力降至50%-30%。3、重度中毒 全血
4、胆碱酯酶活力降至30%以下。,四、紧急处理：,（一）终止接触毒物，迅速清除毒物。洗胃方法：有机磷中毒是急诊科常见症之一，急需洗胃，同时因中毒导致患者意识障碍者，无法主动配合洗胃 ，给救治工作带来了难度。,（1）胃管插入时体位:为侧卧位。（2）冲洗食道 洗胃初始，将上身抬高20cm，确定胃管在胃内后，上提胃管10cm左右至食道中段，先冲洗食管粘膜3-4次，冲洗后将胃管插至胃内吸出冲洗液。（3）洗胃过程中的体位:前半期，左侧卧位，后半期可变换为仰卧位，头低脚高和短时间的右侧卧位等。,（4）洗胃液量的调整，采用逐渐增加洗胃液量的方法，开始时，洗胃机先抽出胃内容物，然后每次注入洗胃液200ml，清洗2
5、0-40次，洗胃管基本澄清后，再改为每次注入洗胃液300ml，洗20-40次，待洗胃液进一步澄清后，再改为每次注入洗胃液500ml，直到洗胃液完全澄清无味为止。,（5）对呼吸困难者采用先气管插管后插胃管的方法，对伴有呼吸困难的患者，可先行经口视气管插管术，然后将涂有润滑油的胃管由鼻腔缓缓插入胃内，固定好胃管。,（6）对于昏迷、意识不清不能配合操作，舌后坠、吞咽障碍，躁动不安等病人，采用压舌明视插胃管法。,方法：常规备物，另备压舌板一根、开口器和手电各1把。患者体位取仰卧位，常规操作，当胃管插入到14-16cm时，助手用手电照亮口腔，另一手用压舌板将病人舌根向前，舌体向下压住，显露咽喉，此时手电
6、直照咽喉部，操作者边送胃管边观察显露的咽喉，可见胃管顺咽后壁顺利送下，到所需长度，证实在胃内，固定。对张口困难、牙关紧闭者可先用开口器协助张口，再用压舌板。,（二）解毒药的应用 1、抗胆碱药 常用阿托品，“阿托品化”的指征是：瞳孔较前扩大，对光反应存在；颜面潮红；各种腺体分泌减少、皮肤干燥、口干、痰少、肺部啰音减少或消失，心率加快意识障碍减轻。当出现瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷、尿潴留等时，应考虑阿托品中毒。,2、胆碱脂酶复活药 常用氯磷定，其它有解氯定、双复磷、双解磷等。 （三）支持和对症疗法，专人监护，定时观察生命体征，提供足够热量和营养。需注意呼吸道通畅，给氧，必
7、要时人工呼吸器。中毒症状缓解后至少观察3-7天，防止病情复发和猝死。,五、护理重点,1、密切观察病情：生命体征神态、瞳孔的变化 观察药物不良反应及“反跳现象” 体位,2、护理措施清除毒物应彻底，洗胃可反复进行。对症护理。加强基础护理。及时准确做好各项记录，详细记录出入量。防护。,六、健康教育,（1）普及预防有机磷农药中毒的有关知识。（2）患者出院时应向家属本人交待，患者需要在家休息23周。（3）对自杀造成中毒的患者，在出院时，要教会患者如何应对应激原的方法，并要学会获得社会支持网的帮助。,病例：患者，女性，36岁，主因自服乐果中毒20分钟于2006年4月11日16：10分入院，20分钟前患者与
8、家人生气，自服乐果约50ml，家人发现随即送至我院，途中病人神志不清，口吐白沫，恶心呕吐，胃内容物大蒜味。,查体BP：140/95mmHg，P：90次/分，R：26次/分，浅昏迷状态，可闻及明显大蒜味，胸部及四肢可见肌颤，大汗，口中流涎，双侧瞳孔直径约2mm，正大等圆，双肺可闻及湿啰音，心率90次/分，律齐，腹软。全血胆碱酯酶测定：350u/L,诊断为:有机磷农药（乐果）中毒。,16:12分 当班护士立即清除毒物，脱去患者污染衣物，对沾有毒物的皮肤立即用微温的2%碳酸氢钠溶液彻底洗涤，同时选用2%碳酸氢钠溶液及时、反复、彻底洗胃，洗胃液总量为6万毫升，洗出液至清亮无味为止。,同时遵医嘱建立静脉液路，阿托品5mg每5分钟重复静脉注射一次，氯解磷定0.75gim，2小时后重复注射0.5g。给予吸氧、吸痰护理，保持呼吸道通畅。在治疗过程中，严密观察生命体征变化，每15分钟监测一次。16:18患者体温38.5给予温水擦浴，20分钟后体温降到37.2，患者烦躁不安，加床档、加束缚带，适当防护。,16:40患者瞳孔较前散大，颜面潮红、皮肤干燥，口腔分泌物减少，肺部湿啰音减少，轻度燥动，心率加快：120次/分，上述症状提示患者用药已达阿托品化。遵医嘱阿托品用药改为每次3mg，每5分钟一次静脉注射，逐渐改为适当维持量。16:50患者病情较稳定，由本科护士陪送至血透室立即进行血液透析。,谢谢！,
