《急性左心衰演示文稿课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性左心衰演示文稿课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性左心衰竭,益都中心医院 肾脏内科赵 佳,急性左心衰竭,急性心力衰竭的定义 急性左心衰竭的病因 急性左心衰竭的诊断与评估 急性左心衰竭的治疗,急性左心衰竭是指急性发作或加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织灌注不足和心源性休克的临床综合症。,一 急性心力衰竭的定义,急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭 可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状,我国急性左心衰竭的常见病因,1 慢性心衰急性加重 2 ACS(特别是AMI及其急性并发症)
2、3 急性重症心肌炎/围生期心肌病 4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎) 5 高血压急症 6 严重心律失常（多为快速性） 7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰） 8 高动力循环（甲亢/贫血） 9 中毒,急性左心衰竭临床分类,1 慢性心衰急性失代偿 2 ACS 3 高血压急症 4 急性心瓣膜功能障碍 5 急性重症心肌炎和围生期心肌病 6 严重心律失常,三 急性左心衰竭的诊断与评估,（一）临床表现 1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰 2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 3.重者脑缺氧神志模糊 4.血压先升后降直至休克 5.查体：肺部满布湿罗音与
3、哮鸣音，S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。,（二）辅助检查,诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽BNP 机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放. 意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标. NT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰 NT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可确诊左心衰 在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平. BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.,其它有益的检查与监测 实验室检查: 心脏超声 胸片 无创监测：T, P, R
4、, BP, SaO2, 尿量, ECG ACS冠状动脉造影 （中心静脉通路与肺动脉导管）,实验室检查,血细胞计数：必须 血小板计数：必须 尿素/肌酐和钠钾：必须 血糖：必须 CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须 INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 D-二聚体：必要时 动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 转氨酶/白蛋白:可考虑 尿液分析:可考虑 血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图,初步诊断 （拟诊）,考虑肺部疾病或其他疾病,正常,异常,无,有,（三）急性心力衰竭分级,1 AMI患者
5、Killp分级I级：无心衰。II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿,2 Forrester法分级,3 临床表现分级分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音Class II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音,支气管哮喘
6、心源性哮喘,发病年龄 青少年 病史 有家族史或过敏史，哮喘史，无心脏病史 发作期间 任何时间，多于深秋或冬春季节 咳痰 咳白粘痰后缓解 肺部体征 双肺弥漫干啰音 心脏体征 正常 X线表现 双肺清晰或肺气肿表现 药物疗效 支气管解痉药,多于40岁以后 无过敏史， 有基础心脏病史 常于夜间发作呼吸困难白色/粉红色泡沫样痰 双肺底较多湿啰音 左心大、奔马律、杂音 肺淤血，左心大 吗啡、速尿、氨茶碱、,四 急性左心衰竭的治疗,1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、面罩无创通气、气管插管 3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推 5.血管扩张
7、剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药 7.去病因和诱因 8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗 10.轮流结扎四肢与放血,急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）,急诊改善症状治疗,患者伴随痛苦或疼痛,肺淤血,动脉血氧饱和度95%,正常心率和心律,镇痛,利尿或扩血管治疗,机械通气,起搏/抗心律失常/电复律,是,是,是,否,1 吸氧（无创通气）,方式：双鼻导管、面罩、呼吸机 氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min） 目标：动脉血氧饱和度95%（COPD90%） 酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶 禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病,正压通气机制,迅速增加了胸腔内压力，减少了静
8、脉回流 胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低 呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡 肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。 增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。 治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间,2 吗啡（a类，C级）,作用机制：扩张小血管、镇静 使用方法：2.55.0 mg静脉缓注(皮下/肌注)间隔15分钟可重复，共两到三次。 禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD
9、老年患者慎用或减量 不良反应 ：呼吸抑制,3 呋塞米（类，B级）,作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉 使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg可重复或静滴（540 mg/h ）80mg/6h,200mg/24h可与其他类利尿剂合用 副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活,4 血管扩张剂,作用机制 硝酸酯类(类B级) ：急性冠状动脉综合征 硝普钠(类C级) ：严重心衰、高血压、心源性休克患者 重组人脑钠肽（rhBNP）(a类B级) ：扩管，利尿，抑制RAAS和交感活性。 乌拉地尔（a类C级）： 扩管，不增加心率,5 正性肌力药物,作用机制 适用于低心排血量综合征 血压较低和对血管扩张
10、药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效,6 氨茶碱,适应症：哮鸣音明显者与支气管哮喘无法鉴别者 使用方法：氨茶碱 0.125-0.25g+葡萄糖慢推0.25 0.50 gkg-1h-1静脉滴注二羟丙茶碱 0.250.50 g静推，2550 g/h静滴,7 其他辅助装置,IABP (类) 适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克（2）急性心肌梗死伴机械并发症（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病（2）主动脉瘤（3）主动脉瓣关闭不全（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证（5）严重血小板缺乏,血液净化治疗（a类，B级） 适应证：（1）高容量负荷利尿剂抵抗（2）低钠血症（11
11、0 mmol/L）伴临床症状（3）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况,心室机械辅助装置（a类，B级）体外模式人工肺氧合器（ECMO）心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）,急性心衰处理要点,确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,急性心衰处理要点,病情严重或有血压持续降低（90 mm Hg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,呵护生命 奉献自我,
