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1、背景资料,2002年 WHO和ASCO统计全世界目前每年新增癌症病人约1000万,当年死亡600万统计2010年每年1600万,当年死亡1000万. 我国目前新增180万-200万,当年死亡120万,统计2010年每年新增300万,当年死亡200万. 每5个死亡人口中就有一个因癌症而死亡,发达国家常见肿瘤的分布,发展中国家常见肿瘤的分布,抗肿瘤药物治疗,恶性肿瘤化学治疗 恶性肿瘤生物治疗 恶性肿瘤中医治疗 辅助治疗,抗肿瘤药物治疗,化学治疗概述 细胞增殖动力学与化学治疗 抗肿瘤药物的代谢动力学 肿瘤的耐药性 抗肿瘤药物的分类 辅助化疗药物 肿瘤腔内治疗 生物靶向治疗,化学治疗概述 细胞增殖动力
2、学与化学治疗 抗肿瘤药物的代谢动力学 肿瘤的耐药性 抗肿瘤药物的分类 辅助化疗药物 肿瘤腔内治疗,(一)化学治疗的定义 1909年德国Ehailich首先提出化学治疗（简称化疗）的概念，是指对病源微生物感染、寄生虫所引起的疾病及肿瘤，采用化学药物治疗的方法理想的化疗药物应对病源微生物、寄生虫和肿瘤有高度选择性，而对机体毒性很小从狭义上讲，现在化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗,化学治疗概述,化学治疗概述,肿瘤化疗的4个里程碑 年Gilman.Philipsyin应用盐酸氮芥治疗恶性淋巴瘤 年Arnold合成环磷酰胺.Duschinsky合成氟脲嘧啶 年顺铂阿霉素进入临床引入化疗根治肿瘤的理念 年后
3、紫杉类伊立替康磷酸氟达拉滨奈达铂培美曲塞,（二）根治性化疗的定义 指将有效的抗肿瘤药物联合应用，以不同作用机制的药物，根据药物对细胞增殖周期的不同作用点及肿瘤的倍增时间，巧妙安排多种药物的应用顺序、剂量强度、周期时间、周期次数，以及其他治疗手段适时参与，合理运作，达到对某些肿瘤根治的目的,（三）化学治疗临床应用的四种方式 、晚期或播散性肿瘤的全身化疗 因缺乏其他有效治疗方法，常常一开始就采用化疗，近期的目标是取得缓解这种化疗命名为“诱导化疗”如开始采用的化疗方案失败，需改用其他方案化疗时，常称之为“补救治疗”化疗方法可以是口服或静脉给予化疗药物，平阳霉素、甲氨蝶呤可以肌注给药,、辅助化疗 指在
4、采取有效的局部治疗（手术或放疗）后，主要针对可能存在的微小转移癌灶，为防止复发转移而进行的化疗,辅助化疗的原则 （）应选择有效的化疗药物 （）肿瘤已被手术或放疗清除 （）术后应尽早化疗 （）应给予患者可耐受的最大化疗剂量 （）化疗应持续一定时间 （）化疗应间断进行，尽可能减少免疫抑制的发生,、新辅助化疗 又称为起始化疗，指对临床表现为局限性肿瘤，可用局部治疗手段者，在手术或放疗前先使用化疗对新辅助化疗有效的肿瘤有：软组织肉瘤、骨肉瘤、肛门癌、膀胱癌、喉癌、食管癌以及晚期局限性乳腺癌,新辅助化疗目的 （）希望化疗后局部肿瘤缩小，从而可减少切除范围，缩小手术造成的伤残，甚至可考虑保守外科治疗或以放
5、疗代替外科手术。 （2）新辅助化疗可以避免体内潜伏的转移灶在原发灶切除后1-7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长。 （3）可以避免体内残留的肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而容易发生转移,（4）使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血。 （5）化疗可清除或抑制可能存在的微小转移灶，从而改善预后。 （6）术前化疗可以帮助筛选对肿瘤有效的化疗方案。,4、特殊途径化疗 （1）胸腔内、腹腔内、心包腔内化疗，治疗癌性积液。 （2）通过腰椎穿刺鞘膜腔内给药，或在头皮下埋植Omaya药囊，可将抗肿瘤药物持续注入脑脊液。,（3）动脉插管化疗 （4）膀胱灌注化疗 （5）还可将抗肿瘤药物制成脂质微球， 使药物更
6、集中到达肿瘤靶点。,化学治疗概述 细胞增殖动力学与化学治疗 抗肿瘤药物的代谢动力学 肿瘤的耐药性 抗肿瘤药物的分类 辅助化疗药物 肿瘤腔内治疗,细胞增殖动力学与化学治疗,肿瘤细胞具有不受控制生长增殖的特性，是失去了受整体调空的细胞群体。肿瘤细胞动力学是制定化疗方案的一个重要依据，要了解患者肿瘤的细胞动力学状态，可以通过下列几个指标测得：,1、细胞周期时间（cell cycle time,Tc)_一个细胞经过一次增殖所需的时间，即一个肿瘤细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束的时间 2、生长比率（growth fraction,GF）处于增殖周期的肿瘤细胞在肿瘤全细胞群中的比值，GF对肿瘤生长速度的
7、影响比Tc大。 3、倍增时间（doubling time）细胞总数或体积增加1倍所需的时间。假如某肿瘤全部细胞均增殖，则起倍增时间应等于细胞周期。,肿瘤细胞也以正常细胞相同的方式进行有丝分裂,细胞分裂过程周而复始,故称为细胞周期(cell cycle ).细胞周期分为DNA合成前期(G1期)、DNA合成期(S期)、DNA合成后期(G2期)、有丝分裂期(M期)等4期.过M期后的细胞有一部分直接进入下一个增殖周期,一部分进入静止期(G0期),此部分细胞一般对化疗不敏感,往往成为肿瘤复发转移的根源.,癌细胞增殖周期,增殖周期中细胞 （使肿瘤增大）,暂不分裂的细胞 （肿瘤复发根源）,G2,S,G1,M
8、,无增殖能力 细胞,死亡,G0,化学治疗概述 细胞增殖动力学与化学治疗 抗肿瘤药物的代谢动力学 肿瘤的耐药性 抗肿瘤药物的分类 辅助化疗药物 肿瘤腔内治疗,抗肿瘤药物的代谢动力学,（一）抗肿瘤药物的吸收 抗肿瘤药物可以通过口服、肌肉注射以及静脉给药途径吸收，其中以静脉作用最快。药物静脉推注可以在2或3次循环（约1分钟）内均匀分布于血浆；皮下或肌肉注射后一般在15分钟内完全吸收；口服吸收则受个体差异影响较大。,（二）抗肿瘤药物的分布 抗肿瘤药物静脉注射后，多数血药浓度下降，可迅速而广泛的分布于各组织，但选择性作用于肿瘤局部不够多。因此，全身给予抗肿瘤药物后，胸、腹腔内，需要辅以局部给药。,(三)
9、抗肿瘤药物的代谢 抗肿瘤药物在体内通过肝微粒体酶代谢而解毒或变为有抗肿瘤活性的物质,有很多非抗肿瘤药物能够使这些酶活化,从而改变抗肿瘤药物的疗效强度.,(四)抗肿瘤药物的排泄 抗肿瘤药物的主要排泄器官是肝和肾.在体内化学结构不改变的抗肿瘤药物主要由肾排泄,而肝脏是抗肿瘤药物的主要代谢器官.当肝或肾有病变时,应慎重使用药物.,化学治疗概述 细胞增殖动力学与化学治疗 抗肿瘤药物的代谢动力学 肿瘤的耐药性 抗肿瘤药物的分类 辅助化疗药物 肿瘤腔内治疗,肿瘤的耐药性,肿瘤细胞对抗肿瘤药物存在着耐药性，可导致化疗失败对化疗敏感的肿瘤经过治疗缓解，当复发转移时，对很多药物发生耐受，此为继发耐药性；当某些肿
10、瘤一开始就对化疗不敏感，称为原发耐药性 肿瘤细胞对药物产生耐受的途径主要有：摄取药物的量减少；药物外流增加；加速药物降解或代谢；药物作用的靶点改变等,化学治疗概述 细胞增殖动力学与化学治疗 抗肿瘤药物的代谢动力学 肿瘤的耐药性 抗肿瘤药物的分类 辅助化疗药物 肿瘤腔内治疗,抗肿瘤药物的分类,传统的分类方法 烷化剂 抗代谢药物 抗生素类 植物类 激素及内分泌药 杂类,烷化剂,又称生物烷化剂或细胞毒药物，此类药物最早问世并应用于临床。氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、苯丙酸氮芥 亚硝脲类：卡氮芥、环已亚硝脲、甲环亚硝脲、嘧啶亚硝脲、福莫司汀 替莫唑胺塞替哌、马利兰、二溴卫矛醇、二去水卫矛醇,抗代谢药物,
11、为细胞生理代谢的结构类似物，干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖。 （1）叶酸拮抗剂类：甲氨喋呤、培美曲塞 （2）嘧啶拮抗剂类：5氟脲嘧啶、健择、喃氟啶、氟铁龙、希罗达、阿糖胞苷、卡莫氟、优福定 替吉奥 （3）嘌呤拮抗剂类：巯基嘌呤、巯乌嘌呤,抗生素类,（1）蒽环类：阿霉素、表阿霉素、吡柔比 星、阿克拉霉素、柔红霉素、米托蒽醌 （2）亚硝胺类：链脲菌素 （3）乙撑亚胺类：丝裂霉素 （4）多肽和蛋白质类：博莱霉素、放线菌素D （5）糖甙类：光神霉素、橄榄霉素,植物类,可抑制RNA合成，与细胞微管蛋白结合，阻止微小管的蛋白装配，干扰增殖细胞的纺锤体的生成，从而抑制有丝分裂，导致细胞死亡。 （1）长春
12、花生物碱类：长春花碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞宾 （2）鬼臼毒：鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙 （3）喜树碱类：羟基喜树碱、拓朴替康、伊立替康 （4）紫杉醇类：泰素、泰索帝,激素,强的松、地塞米松 乙烯雌粉、丙酸睾丸素、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羟孕酮、甲地孕酮、氨鲁米特、兰他隆、瑞宁得、来曲唑、抑那通,杂类,氮烯咪胺、顺铂、卡铂、草酸铂、环硫铂 奥沙利铂、奈达铂、洛铂,抗肿瘤药物的分类,细胞动力学角度分类 细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物,细胞周期非特异性药物,细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关，可杀伤细胞增殖周期中的各期细胞，烷化剂及抗生素类药物大多属于此类。 作用特点：剂量依赖性 给药
13、方式：大剂量间歇给药,细胞周期特异性药物,细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态有关，主要作用于细胞周期的某一时相。 （1）M期特异性药物：植物类大多属于此类 （2）S期特异性药物：大多数抗代谢药属于此类，如MTX、5FU等作用特点：给药时机依赖性给药方式：小剂量持续给药,化疗药共有的不良反应,骨髓抑制 胃肠道反应 脱发 局部刺激,骨髓抑制,保护性隔离：住单人房间，有条件应让病人住层流间，紫外线照射房间1h X2/日，照射时用布片保护病人双眼及皮肤。减少探视及人员流动，有呼吸道感染及携带病毒者严禁与患者接触。 病房内桌面、床、地面每天用1000MG/L三氯消毒液消毒处理。,保持病人床单、衣服清洁干
14、燥，经常修剪病人指甲，保持清洁。 口腔护理2/日，饭后用漱口液漱口、可用4%碳酸氢钠、甲硝唑漱口液、洗必泰漱口液交替使用，预防口腔霉菌感染、口腔炎的发生。 每晚用1：5000高猛酸钾粉坐浴30min。,胃肠道反应（一）,恶心、呕吐：急性、延迟性、先期性 心理护理 饮食护理 按医嘱给予止吐剂 “分散注意力”是有效的非药物治疗手段，有意识地与病人谈话、音乐疗法、催眠等。 中医治疗 严重恶心、呕吐：观察记录呕吐物颜色、质量，防止电解质紊乱，化验生化指标，以观察有无低钾低钠等发生。,胃肠道反应（二）,粘膜炎 保持口腔清洁，经常用朵贝尔液、洗必泰、4%碳酸氢钠或冷开水漱口 定期检查口腔情况 高营养流质，
15、食物易消化富含维生素，禁食刺激性大且硬的食物 若有霉菌感染给予抗生素药物治疗，同时给予4%碳酸氢钠或制霉菌素液漱口，若发生口腔溃疡，患处可涂锡类散，1%龙胆紫、西瓜霜、冰硼散等，口服B族维生素。溃疡疼痛，可用2%利多卡因液喷雾，口含1%达克罗宁或涂溃疡药膜。,胃肠道反应（三）,腹泻：常见于抗代谢药 遵医嘱予思密达等药物口服、静脉输液。 记录腹泻次数，粪便稠度。查大便隐血，并排除感染。如持续腹泻要防止脱水、电解质紊乱发生，如有肠穿孔发生，要及时通知医生处理，密切观察病情变化。 加强肛围皮肤清洁护理：可用1：5000高锰酸钾粉坐浴30min，金霉素眼膏局部涂擦。,胃肠道反应（四）,便秘 与有神经毒
16、性的化疗药有关：长春花生物碱、VP-16、DDP 多食蔬菜、水，高纤维饮食 开塞露纳肛,环磷酰胺 CTX,途径：静推、静冲、口服 适应症：淋巴瘤类、急慢性淋巴细胞白血病、乳癌、肺癌、尤文氏瘤、精原细胞瘤 非血液学毒性：出血性膀胱炎、心肌炎、肺纤维化、中毒性肝炎,环磷酰胺 CTX,应用措施： 大剂量使用时应水化利尿、鼓励患者大量饮水，应用尿路保护剂巯乙磺酸钠mesna 美司那与药物毒性代谢产物丙烯醛结合，形成对泌尿道无毒性的复合物，从而发挥保护作用。用药前15分钟及用药后每隔4小时静脉给药，共35次。 不易溶解于水，需加热促进溶解（60度），完全溶解后才能注射。,氟脲嘧啶 5FU,途径：静注、口服、外敷、灌注 适应症：胃肠道癌、乳癌、头颈部肿瘤、卵巢癌等、放疗增敏剂 食欲减退、恶心呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻、严重者血便、肠粘膜脱落，以及肠穿孔。,氟脲嘧啶 5FU,
