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1、江苏省住院医师规范化培训 临床技能考核的几点体会,南京医科大学第三临床医学院 外科学教研室 蒋逸秋,概述,住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,对于培训临床高层次医师,提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位,是医学临床专家形成过程的关键所在。,培训阶段划分,按卫生部近年颁布的 临床住院医师规范化培训施行办法。 第一阶段:三年,在二级学科范围内,轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作,进行全面系统的临床工作基本训练。 第二阶段:两年,进一步完成轮转,逐步以三级学科为主进行专业训练,深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识,最后
2、一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。,几点基本做法,在实施住院医师规范化培训中,应根据“知识宽、基本厚”的要求,注重医德培养,强调三基训练,先宽后专,循序渐进,加强临床实践,以理论联系实际为原则。 制度中注意:培训考核晋升相结合,以利于调动培训的积极性;实行以实践为主、技能为主,自学为主,业余为主的在岗培训,以利于改变轻实践的倾向;知识结构力求合理,注重医疗、医学科研相结合,以打好扎实的基础。,培训遵循六方面的原则,坚持:“红”、“专”结合的原则; 理论联系实践并以实践为主的原则; 坚持自学与辅导相结合并以自学为主的原则; 坚持工作与学习相结合,以工作为主的原则; 坚持“严谨作风
3、、扎实基础、宽广知识”,注意能力培养的原则; 坚持培训、考核,使用一体化原则。,第一部分:辅助检查,X线、CT或MRI 超声、心电图、化验检查 哪些内容最容易考到?,男,70岁,腹胀渐加重两天。,男,47岁,发现大便带血及粘液两月余。 钡剂灌肠造影如图。,男性,36岁,右腕部外伤疼痛一天。,冠状位,矢状位,女,56岁,因“无痛性肉眼血尿一月余”入院。,男,26岁,突发左侧胸痛1天。,男,50岁,胸痛4小时,第二部分:模拟诊疗,【普外科】*胆囊炎 *阑尾炎 肝癌 腹部损伤(脾破裂) *乳腺癌 结节性甲状腺肿 *腹股沟疝 *消化性溃疡穿孔 胃肠道肿瘤 胰腺炎 *急性肠梗阻 消化道出血 【泌尿科】*
4、泌尿系结石 膀胱肿瘤 *良性前列腺增生症 【骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎间盘突出 颈椎病 骨髓炎 骨肿瘤 【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部损伤,评分标准:问诊,问诊安排合理有序,目的明确,重点突出(4分) 能够正确询问主诉、患病时间、发病缓急、病因与诱因(4分) 主要症状的部位、性质、持续时间、程度,能询问病情的发展(4分) 演变和伴随症状,诊疗经过和记录药物过敏史、手术外伤史、家族史等(4分) 问诊程序正确,问题清楚,问诊到位,不使用较专业用语,和蔼耐心,态度大方、自信,同情病人,医患沟通良好(4分),评分标准:查体,查体前交流(3分) 系统性强、有条不紊(3分) 重点突出(3分)
5、 检查部位准确(3分) 手法规范、正确(4分) 操作熟练(4分),模拟试题:一般资料:姓名:李某,男性,52岁 主诉:左髋关节疼痛,活动受限一年 现病史:三年前有“左侧股骨颈骨折”病史,行保守治疗后骨折已愈合,近一年来患者出现左髋关节疼痛,行走有跛行,抬腿不灵活,下蹲困难,不敢盘腿。自己感觉左腿较右腿短,且有肌肉萎缩。患者平日嗜酒,每日喝白酒300500ml。 过去史:三年前有“左侧股骨颈骨折”病史。 体格检查:左下肢纵向叩击痛阳性,左髋关节无明显肿胀,皮温不高,局部有压痛、叩击痛,关节内外旋及内收、外展活动明显受限,“4”字试验阳性,左膝关节、左踝关节活动尚好,足背动脉搏动存在。 实验室及器
6、械检查:骨盆正位X片上见左侧髋关节间隙明显狭窄,股骨头外形变扁,不规则,内有大片密度增高影。,问题:,该患者最可能的诊断是什么? 除了X射线检查还有哪些可用于诊断该病的检查手段? 目前该病的治疗方法主要有哪些?,一般资料:姓名:张某,男性,45岁 主诉: 饱餐后突发上腹部疼痛10小时入院 现病史:疼痛呈持续性绞痛,无放射性,拒按,伴恶心,呕吐,呕出胃内容物及黄水。3小时前腹痛加剧,出现发热。1小时前出现手足抽搐。小便量减少。 过去史:既往无上腹部疼痛病史。 体格检查: T 38.6, BP 90/60mmHg,P 110次/分,R 20次/分。痛苦面容,皮肤巩膜无黄染,心率110次/分,心肺余
7、无异常,腹平软,腹壁皮肤未见淤斑,全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张,以中上腹部明显,移动性浊音阴性,肠鸣音1次/分。 实验室及器械检查:血淀粉酶:96u/L,血象:WBC12109/L,N 87%,L 13%,Hb:120g/L。B超:肝、胆、脾未见异常,因肠内气体影响,胰腺显示不清,腹腔内有少量液性暗区。,该病目前可能的诊断有哪些? 1、急性出血坏死性胰腺炎; 2、胃、十二指肠溃疡穿孔。 确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查?为什么? 1、应进一步行血、尿淀粉酶,血脂肪酶,血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查,X线腹部平片(有无膈下游离气体)、胸片(有无胸腔积液)及胰腺CT检查(观察胰腺改变),以便更
8、全面、更准确地分析病情,确定诊断,判断预后。 2、在B超引导下行腹水穿刺检查。 本病可能出现哪些并发症? 局部并发症:胰腺脓肿、假性囊肿;全身并发症:消化道出血、败血症及真菌感染; 多器官功能衰竭:急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死;慢性胰腺炎和糖尿病。 本病治疗的综合性措施有哪些?监护,生命体征和病情的动态观察;维持水、电解质平衡,保持血容量;,一般资料: 患者,李某,男,69岁 主诉: 反复左侧腰腹部绞痛3天 现病史: 患者3天来反复出现左侧腰腹部绞痛,同时伴有恶心、呕吐。疼痛向下腹部、左腹股沟区
9、域及左侧阴囊放射,尿色黄。 过去史:无特殊。 体格检查: 痛苦面容。左侧肾区明显叩击痛。 实验室及器械检查: 血常规正常。尿常规:红细胞+/HP,WBC23/HP。 B超示:左肾集合系统分离1.5cm,输尿管上段扩张,中段怀疑有花生仁样大小结石。,问题及参考答案: 1、患者入院后,首先要做什么检查? KUB+IVU 2、针对患者的肾绞痛,治疗措施主要有? 解痉止痛 3、监测结石成分为黄嘌呤结石,为了预防和减少复发,要注意哪些? 大量饮水,每天保持尿量大于2000毫升 低嘌呤饮食 碱化尿液 定期医院复查,第三部分:操作,一、手术区消毒(胃手术为例)(13分) (1)消毒区域(范围)选择正确(5分
10、); 上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。 (2)持消毒器械方法正确(3分); 右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确(5分)。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。,铺单:,1.铺皮肤巾:用4块无菌巾遮盖切口周围,又称切口巾。 (4分) (1)把无菌巾折边1/4,分别铺于切口下方、上方、对侧及自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内,铺下的手术巾若需少许调适,只允许自内向外移动。 (2)手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住,露出切口部分。 2.铺手术中单 (4分)将两块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。 3
11、.铺手术洞单 (4分)将有孔洞的剖腹大单正对切口,短端向头部、长端向下肢,先向上方再向下方、分别展开,展开时手卷在大单里面,以免污染。要求短端盖住麻醉架,长端盖住器械托盘,两侧和足端应垂下超过手术台边30cm.,皮肤缝合:,皮肤缝合(18分) 1、缝合时消毒及无菌操作(3分) 缝合时必须严格消毒,执行无菌操作规程。 2、缝合时器械的选择及持器械方法(3分) 缝合时手持器械方法准确。 3、进、出针的角度,刺入点、刺出点与创缘的距离(3分) 缝合时进针、出针与皮肤尽量垂直。皮肤要对合,不可有歪斜及皱襞,缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻,缝线打结在创口的一侧。,4、缝合层次是否清晰
12、、皮肤对合、打结部位(3分) 缝合必须按层次,将同层组织准确缝合对齐拉笼。皮肤要对合,不可有歪斜及皱襞,缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻,缝线打结在创口的一侧。 5、缝合时针距与边距是否适宜(3分) 了解针距和边距的概念,针距一般为1.0-1.5cm,边距0.5-1.0cm。 6、缝合后创口松紧(3分) 缝合创口松紧适宜,过松会使创口裂开,愈合时间延长,太紧会使组织缺血,坏死,造成愈合不良。,打结:,1、打结时绕线(3分) 2、打结时拉线方向(有无打成滑结或顺结)(2分) 3、打第二结时第一结是否能松开,结扎是否牢靠(2分),戴无菌手套,(1)开包正确(5分); 防止包内侧清
13、洁面的污染。 (2)取手套正确(5分); 从手套包内取出手套,捏住手套反折处。 (3)第一只手套戴法正确(5分); 右手对准手套五指插入戴好,并将右手四个手指插入另一手套反折处。 (4)第二只手套戴法正确(5分); 左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。 (5)戴好手套后双手位置姿势正确(5分)。 双手、前臂置手胸前向上,不能接触胸腹部,防止污染。,肠吻合技术,应该用间断缝合(5分) 吻合时肠壁的内翻不宜太多,避免形成肠腔内的瓣膜。(5分) 全层缝合的线头最好打3个结,不使过早松脱。(5分) 前壁缝合应使肠壁内翻,浆肌层缝合必须使浆膜面对合。(5分) 不要缝得太深或太浅。吻合完毕
14、后必须仔细检查吻合口一遍,看有无漏针,尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。(5分),石膏外固定技术,棉纸的裹覆(10分);石膏绷带的厚度(10分) 石膏绷带长度合适(10分);浸泡石膏的时机(10分) 挤压石膏条水分的手法正确(10分) 抹平石膏条,排除气泡(10分);石膏条的摆放正确(10分) 纱布绷带的缠绕方法(10分);石膏的塑形及手法(10分) 肢体体位的正确(10分),考生存在的不足,辅助检查中对影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差错(左右不分、骨折和脱位不分、心电图读片差错较多)。 书写病历延时,文字功底差。部分考生无从下笔、涂改严重,频繁换纸。病历分析不系统(鉴别诊断分析不明确)、体检手法不规范(体检顺序杂乱、心肺听诊生疏、专科检查忽视)。入院录格式不熟悉(电子化惯了,错字多) 无菌观念淡薄(口罩帽子遗漏)、基本功欠缺(石膏固定还有没打过的,估计没上过临床)等。,考生存在的不足,粗心大意,答题时不审题(不写姓名,正反面答题纸,只答一面,涂改严重)。 当前医师接诊过度依赖辅助检查,忽视手法体检,学生亦不例外。学生相较与住院医师来说,存在临床实践机会更少,临床操作基本功不扎实的弊端。 问诊时不得重点、想当然,忽视性别,以sp性别为患者性别,沟通技巧欠缺。,谢 谢!,