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1、脑动脉瘤并SAH开颅手术 规范化治疗,泰和医院神经外科 何承彪,规范辅助检查,1、术前行头部DSA、CTA、CTP(CT灌注成像） 2、术后回病房前复查头部CT 3、术后24小时复查头部CT、CTA、CTP 4、术后48小时复查头部CT 5、术后第五天复查头部CT 6、术后第七天复查头部CTP或MRI平扫+灌注成像. 7、出院前复查DSA 8、病情变化随时复查CT.,规范操作,1、术中尽量避免过度通气，以防脑血流量减少。 2、术前行锁骨下静脉置管 3、术中如果病人经济条件充许，可置脑室内颅内压监测仪。 4、术后尽早行腰大池持续引流，引流至脑脊液淡黄清亮为止。,规范治疗,1、高血压： 收缩压=I
2、CP+(100120)mmHg 2、高容量 CVP=10-15cmH2O 3、高稀释 HCT=30-35% Hb=90g/L左右 4、尼莫地平 术前：1mg/h术后：第一天 1mg/h 第二天1.5mg/h第三、四、五天2mg/h 第六天、七天1.5mg/h第八、九天1mg/h 5、升压药物多巴胺 多巴酚丁胺,规范辅助检查,规范辅助检查,1、术前行头部DSA、CTA、CTP(CT灌注成像） 说明：DSA是脑动脉瘤诊断的金标准，可能防止动脉瘤的漏诊，同时可以观察到颅内血管的痉挛情况。CTA：可以显示脑动脉瘤与颅底结构关系，通过与周围颅骨结构的关系判定瘤体朝向，并且可能模拟手术路径；可以了解脑动脉
3、瘤硬化情况；在病情危重时可替代DSA检查。CTP：可以早期显示脑缺血的病灶，能区分失活脑组织和缺血半暗带（半暗带组织若能及时恢复血供，则能完全治愈）。CTP可准确判断脑缺血病灶的范围并可计算其容积，有助于预测脑缺血的预后，还可进行血运再通治疗前评价以及有助于再通治疗方案的制定。,规范辅助检查,2、术后回病房前复查头部CT说明：了解有无术后血肿，以便及时处理。,规范辅助检查,3、术后24小时复查头部CT、CTA、CTP说明：了解有无继发血肿出现。了解动脉瘤夹闭后脑血管的通畅情况，以及夹闭位置情况。了解脑缺血病灶的范围并可计算其容积，及明调整治疗方案。,规范辅助检查,4、术后48小时复查头部CT说
4、明：目的了解脑水肿情况及有无脑梗死。5、术后第五天复查头部CT说明：目的了解脑水肿情况及有无脑积水出现。,规范辅助检查,6、术后第七天复查头部CTP或MRI平扫+灌注成像.说明：了解脑供血情况，以调整治疗方案 7、出院前复查DSA 8、病情变化随时复查CT.,规范操作,规范操作,1、术中尽量避免长时间过度通气:开骨瓣时可过度换气至CO2分压到30mmHg左右，以利动脉瘤的显露，动脉瘤夹闭完成后尽快提高CO2分压至35-40mmHg ，以防脑血流量减少，影响神经功能恢复。处理：消毒铺巾时滴甘露醇125ml,在打开硬脑膜时降ICP作用处于高峰期。说明：当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑
5、血流量递减2%，那么分压为28-30mmHg时，脑血流量将递减12-16%。这对受神经元的损伤会进一步加重，甚至会导成不可逆改变,规范操作,2、术前行锁骨下静脉置管说明：锁骨下静脉置即可以快速输液，既可保证血液循环，又可测中心静脉压，以保证“三高”治疗监测需要。另：为防止给病人增加经济负担，需与麻醉科沟通，希望动脉瘤手术病人行锁骨下静脉穿刺，因他们一般行股静脉置管。,规范操作,3、术中如果病人经济条件充许，可置脑室内颅内压监测仪。说明：脑室内颅内压监测仪可以准确地动态测颅内压，为治疗特别是三高治疗提供准确参数，指导临床用药。,规范操作,4、术后尽早行腰大池持续引流，引流至脑脊液淡黄清亮为止。说
6、明：脑动脉瘤破裂出血开颅术后，其最大的危害性是SAH致脑血管痉挛，引流神经功能障碍，甚致脑梗，造成不可逆的损伤或死亡。所以将动脉血性脑脊液放出，是防治脑血管痉挛的关健。建议：术后尽早行腰大池持续引流，最迟在手术24小时复查CT后执行。,规范治疗,一、“三高”治疗,1、血压控制：收缩压=ICP+(100120)mmHg说明： 平均动脉血压=ICP+脑灌注压=ICP+7090mmHg正常的脑灌注压为70-90mmHg时，脑血管的动调节功能良好。当脑灌注压低于40mmHg时，脑血管自动调节功能失效。,血压控制,平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 =（收缩压-脉压差）+1/3脉压差 =收缩压-2/3脉压
7、差故：收缩压=平均动脉压+2/3脉压差 又因为平均动脉压=ICP+7090mmHg所以：收缩压=ICP+7090mmHg+2/3脉压差最终得出理想血压：收缩压=ICP+100120mmHg（脉压差取40 50mmHg取其均值45mmHg，2/3脉压差=30mmHg）举例：ICP=400mmH2O=30mmHg时，收缩压=30+(100120)=130150mmHg平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 正常脉压大于30mmHg，小于60mmHg. ICP可以经腰穿测得，或通过颅内压监测仪得知。,“三高”治疗,2、高容量高血容量值为CVP=10-15cmH2O说明：中心静脉压CVP：中心静脉压代表了右
8、心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为5-10cmH2O。 CVP15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或循环阻力增高；CVP20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭扩容时应充分考虑心功能承受能力,“三高”治疗,3、高稀释理想的高稀释应是:HCT=30-35%Hb=90g/L左右说明：血液的稀释可以通血细胞的比容（HCT）获得HCT：红细胞在血中所占的容积百分比。成年男性为40-50%；女性37-48%。一般认为血液稀释后，Hb在90g/L时，携氧能力及通过微循环时供氧能力为最佳状态。,尼莫地平,术前用量：1mg/h 术后用量：第一天 1mg/h第二天1.5mg/h第三、四、五天2mg/h第六天、七天1.5mg/h第八、九天1mg/h 说明：尼莫地平其解痉作用有明显的量效关系。 SAH在出血后第三天血管痉挛达到高峰 期，人体对尼莫地平耐受有一个过程。,升压药物的应用,尼莫地平的使用过程中可能出现血压下降，三高治疗亦需升压，故需用到升压药物。 1、多巴胺 2、多巴酚丁胺,升压药物的应用,
