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1、概 述,世界卫生组织（WHO）推荐，育龄夫妇同居一年未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者称为男性不育。因女方原因造成不孕者称为女性不孕。不孕不育症中，男方因素占40%，女方因素占40%-50%，双方因素占10%-20%。不孕不育症的病因复杂，有的是单病种引起、有的是多病种引起。这样就使得不孕不育的临床诊疗错综复杂。西安圣和医院不孕不育专业根据自身条件，总结出一系列切实可行临床诊疗方案。,我们将不孕不育专业的诊疗分为三个阶段进行.,1th,2th,3th,第一阶段,第二阶段,第三阶段,妇科、男科常见病，多发病诊疗,孕育专业 诊疗,受孕指导,第一阶段妇科炎症（一）,阴道炎：滴虫性阴道炎：应用甲
2、硝唑或替硝唑，全身配合局部用药。疗程一周。 支原体感染/沙眼衣原体感染阴道炎：根据药物敏感试验选择敏感度高的药物如阿奇霉素、强力霉素、氟罗沙星等，两联用药，疗程7-10天。 细菌性阴道炎：可选用克林霉素、甲硝唑等，两联全身用药及甲硝唑局部灌洗，疗程7天。 真菌性阴道炎：可选用广谱抗真菌药凯尼丁，置于阴道穹窿，同时口服斯皮仁诺0.2，2次/日，共两日。,第一阶段妇科炎症（二）,2、宫颈炎：诊断需注意要做宫颈细胞血检查，排除癌病。考虑到患者生育的要求，对宫颈不采取破坏性的治疗。以冲洗上药红光为主要治疗手段，同时配合抗生素治疗，疗程一般为7天。3、盆腔炎：主要应用盆腔介入治疗：可选用克林霉素、替硝唑
3、、地塞米松等，2-3联用药，每周一次。治疗期间需严密观察药物及治疗不良反应，如出现过敏、腹痛、体下血肿等及时处理。中药灌肠，辅助短波治疗。疗程1-2周。可同时配合中药，成药及抗生素口服。4、子宫内膜炎：抗炎治疗，以抗厌氧菌为主，可给予克林霉素、替硝唑。辅助宫腔灌洗，隔日一次，整个疗程为1-2周。如合并有宫腔粘 连，子宫内膜息肉可行宫腔镜进行手术分离。,第一阶段妇科发育异常,1、阴道发育异常：阴道横隔，纵隔，斜隔。可通过切 除术达到治愈。2、宫腔畸形：双宫腔畸形可行子宫矫形术；先天性宫腔管狭窄，可行宫腔扩张术。达到治疗目的。,第一阶段男科炎症,1、慢性前列腺炎：先行强化治疗：给予头孢及喹诺酮类抗
4、炎治疗辅助短波治疗，膀胱灌注等.根据患者具体病情，疗程可为3-7 天。然后给予口服补肾通淋中药，前列通瘀片及喹 诺酮类消炎药，疗程半到一个月。需 注意在前列腺的辅助治疗中尽量避免 减少对睾丸的刺激。 2、精囊腺炎：主要是全身抗炎治疗， 抗生素选择两联用药，疗程7-10天。 3、附睾炎：以局部治疗为主，应用头孢类及地塞米松，附睾注射。同时配合全身两联抗炎治疗，疗程为半个月。 4、睾丸炎：主要是全身抗炎治疗。抗生素可选择2-3联用药。疗程一般在1-2周。,第一阶段男科发育异常,1、小阴茎：可行阴茎延长术 2、包皮过长，包茎：行包皮环切术 3、尿道上下裂：尿道整形术,BACK,第二阶段孕育专业诊疗,
5、一、女性输卵管梗阻,二、内分泌失调，排卵障碍,三、免疫性不孕,男性,妇科,一、睾丸前因素,二、睾丸性因素,三、睾丸后因素,会出现四种情况：1、输卵管近端梗阻 2、输卵管远端梗阻、积水、粘连 3、输卵管近远端梗阻 4、输卵管部分通畅,在妇科炎症得到控制后，患者在月经干净后3-7天用76%泛影葡胺行子宫输卵管造影术。,一、女性输卵管梗阻,GO,GO,GO,GO,1、输卵管近端梗阻：行X线下导丝介入术术前给予患者阴道冲洗，改善阴道环境。术前半小时可肌注654-2 ,10mg，预防输卵管痉挛。术后需留观1天给予抗炎治疗3-5天，同时可给予通液治疗1-2次，预防新的梗阻形成。后给予患者中药、成药，预防术
6、后形成再次梗阻，疗程为1个月。一个月后要求患者门诊B超下通液复查输卵管。,BACK,2、输卵管远端梗阻、积水、粘连：行腹腔镜手术。术后可给予中药、成药口服，预防粘连，疗程一月。一月后，门诊B超下输卵管通液复查。3、输卵管近远端梗阻：行宫腹腔镜联合手术。术后可给予中药、成药口服， 预防粘连，疗程一月。一月后 门诊B超下输卵管通液复查。4、输卵管部分通畅：行 通液治疗，3-5次。同时配合中 药、成药活血化瘀，疗程1-2个月,BACK,小 结,西安圣和医院从2007年3月开始开展造影术至2009年5月份，共行造影术3731例（均每天5个）。造影的阳性率高达76% 行X线下导丝介入术1652例（每天2
7、.5例）占到44.3% 介入的疏通率可达90% 从2008年1月正式开展宫腹腔镜手术至2009年5月份共行腹腔镜手术321台。宫腹腔镜手术215台，输卵管疏通率达95% 。因此X线下导丝介入及宫腹腔镜基本已解决了输卵管梗阻的问题。现阶段我院正逐步开展宫腹腔镜下导丝介入术，将逐步替代X线下导丝介入，进一步提高疏通率。,二、内分泌失调，排卵障碍,诊断 : 症状，内分泌六项，B超。,治疗： 1、调经人工周期：乙烯雌酚1mg1次/日，共20天（从月经第五天开始服）服药的第十天加用甲羟孕酮片10mg，1次/日，共10天。同时停药。可同时口服调经中药，连用2-3个周期。2、促排卵：克罗米芬 ： 50mg，
8、1次/日，共5天（从月经第5日开始服用）。可在月经第一天开始连服3剂排卵中药，月经第11天连服7天中药。HMG+HCG：在下丘脑-垂体-卵巢轴功能低下或克罗米芬治疗无效时可应用.应警惕卵巢过度刺激症的发生。,小 结,在诱发排卵过程中，为了达到满意的效果，往往很难完全避免卵巢过度刺激症的发生。但应最大程度减少其发生，特别是预防重度卵巢度过刺激症的发生，要求作到： 选择好适应征：诱发排卵前必须对患者进行全面检查及综合评估，警惕卵巢过度刺激症的高危因素。2、加强监测：主要是依靠血雌二醇水平测定及B超监测，基本上能够避免卵巢过度刺激症的发生。,病 案 分 析,我们科在2008年曾发生一例由于大夫经验不
9、足没有引起足够重视，导致重度卵巢过度刺激症的发生。患者刘*女，23岁，延安人，排卵障碍。应用HMG+HCG方案。肌注HMG，75单位/日，连用5天。3天后，行B超监测卵泡，18mm时开始一次性肌注HCG10000单位，后大夫嘱患者回家试孕。7天后，患者电话反映腹胀明显。遂来本院，患者表现腹部明显隆起，呼吸急促。B超检查卵巢直径大小11cm，有大量腹水及少量胸水。后转入陕西省妇幼保健医院，及第四军医大学唐都医院经过近2个月的治疗，痊愈。我院付出了比较大的代价。,病 案 分 析,患者年龄为23岁，小于25岁。卵巢对药物的敏感性高。 在治疗周期末，未测血雌二醇水平。,这个病案主要反映出几个问题：,未
10、对患者进行用药后追访，造成病情加重。,在注射HCG前，血雌二醇,+, 2500pg /ml, 4000pg /ml, 1000pg /ml,+,+,近100%发生OHSS,一般不会发生OHSS,为发生OHSS高危因素,病 案 分 析,通过这个病案，科室进行了重点讨论，并由当事大夫整理材料。在全院的教育培训中进行讲解。在此也提醒我们集团兄弟医院，在治疗排卵障碍时应警惕卵巢过度刺激症的发生。,三、免疫性不孕,诊断：金标法治疗：消抗中药结合小剂量强的松5mg，3次/日， 疗程为3个月至半年。,男性不育分析,男性生育必须具备三个条件：1、睾丸能产生正常精子；2、附性腺功能正常，附睾能促使精子成熟、获能
11、；3、输精管道通畅，射精正常。根据疾病和因素干扰或影响生殖环节不同，分为睾丸前，睾丸和睾丸后三个环节。,三个环节,睾丸前因素,睾丸性因素,睾丸后因素,GO,GO,GO,睾丸前因素,下丘脑疾病,垂 体疾 病,内源性或外源性激素异常,促性腺激素缺乏,卡尔曼氏综合症,选择性LH缺乏症 选择性FSH缺症,罕见,先天性低促性腺激素综合症,垂体功能不全,高催乳素血症,肿瘤，感染，梗死等影响垂体功能所致,见于垂体腺瘤。会引起FSH. LH和睾酮降低。需进一步行CT做垂体扫描,雌激素或雄激素过多,糖皮质激素过多,甲状腺功能亢进或减退,BACK,治疗以维持男性第二特征为主，给十一酸睾酮直到第二性征出现。再进行H
12、MG/HCG疗法使其产生精子，选择治疗方案。,睾丸性因素,先天性异常,生殖腺毒素,血管性因素,染色体或基因异常,克氏综合症、XX男性性综合症,隐睾症,由射线、药物、食物、生活、工作环境等因素引起。行血FSH检测或及睾丸活检，了解睾丸损坏情况，确定治疗方案。,精索静脉曲张：诊断：症状，体征，B超检查治疗：精液质量下降须行手术治疗。小结：腹腔镜下精索静脉高位结扎术。有三个优点：创伤小，恢复快，不易复发。缺点：有个别报道有睾丸萎缩，值得进一步观察考证。我们医院自从开展腹腔镜手术以来，共开展了26例腹腔镜下精索静脉高位结扎手术。术后给予患者生精、强精中药，及他莫西芬20mg，2次/日，连服三个月。70
13、%的患者精液质量得到明显改善。,感染,唯支持细胞综合症,原则是早期诊治。诊断：查体、B超、CT。对于腹腔内的睾丸，B超和CT不能确切定位可行腹腔镜检查，确定有无睾丸及睾丸位置，以明确进一步治疗方案。治疗：内分泌治疗（HCG方案，1000u，肌肉注射，1次/3天，一月一疗程）；手术治疗（能够触及的睾丸下降不全，行睾丸固定术，术后应用HCG方案）,需行睾丸活栓才能确诊,最常见病毒性睾丸炎：如腮腺炎引起的睾丸炎。行血FSH检测或及睾丸活检，了解睾丸损坏情况，确定治疗方案。,睾丸创伤和手术,BACK,由睾丸外伤/盆腔腹部手术引起。行血FSH检测或及睾丸活检，了解睾丸损坏情况，确定治疗方案。,睾丸后因素
14、,输精管梗阻,精子功能或运动障碍,免疫性不育,先天性梗阻：可发生在输精管道的任何部位,获得性梗阻：生殖系统感染，手术意外损伤导致,纤毛不动性综合症，精子成熟障碍。,抗精子抗体阳性，主要由感染、损伤、梗阻引起， 治疗：进行消抗治疗。疗程3个月。,功能性梗阻：不射精，逆行性射精,BACK,小 结,对于输精管梗阻导致无精的患者，诊断上可通过精浆生化，附睾抽吸，输精管造影，睾丸活检来确诊。治疗上，主要通过活血化瘀散结，中药、成药口服，疗程2个月。我们有个别成功病例。如果达不到预期疗效，则建议患者行其它治疗方案（附睾输精管吻合术、辅助生育）。,BACK,第三阶段：受孕指导,在这个阶段主要是对治疗结束的患
15、者进行受孕针对性指导，包括：心理疏导方面：消除患者紧张焦急情绪等；性生活方面：掌握受孕时机等，以增加受孕机率。主治医生对患者进行电话随访。随时了解患者孕育情况。,教授受孕时机，以增加受孕机率,消除患者紧 张焦急情绪,指导,第三阶段：受孕指导,如三个月未受孕可来医院复诊。如有受孕者，我院给予提供免费B超检查。并指导定期保健，定期检查。孩子出生过满月时，医院还将上门免费送童车一辆，表示祝贺。根据临床资料，目前孕育专业的受孕率一般维持在30%左右，我们医院不孕不育专业的目前的受孕率维持在25%左右。,总 结,效益是科室发展的物质基础，同时疗效又是科室健康发展的基石。两者缺一不可，因此在不孕不育疾病的
16、诊疗中，应努力做到经济效益与医疗服务质量相结合。要求做到根据患者的具体情况（病情、经济状况、家庭、社会关系等）来确定诊疗方案。第一阶段的诊疗应维持在半月左右，最好不要超过一个月，时间过长患者就容易流失，应尽快进入到第二阶段的诊疗。（进入第二阶段，患者就不易流失。）第二阶段是整个孕育诊疗最关键的阶段。疗程应相应延长，维持在2-3个月，有的可持续半年左右。第三阶段需要我们有足够的耐心和热心帮助患者，达到受孕的目的。依靠疗效跟高质量的服务，引起社会的普遍关注，扩大科室的知名度和社会影响力，同时能够吸引更多的患者。总而言之，我们孕育科长期以来都是通过以上三个环节来完成孕育诊疗工作。达到了服务社会与经济效益完美结合的一个双赢的营销路线。,谢谢！,
