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1、急性主动脉综合征 主动脉夹层、壁间血肿、穿通性溃疡,宁夏医科大学心脑血管医院放射科 任小璐,急性主动脉综合症(acute aortic syndromes ,AAS)临床症状相似，发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变，IMH、PAU向内破裂均可形成AD，IMH、PAU向外扩张或破裂可形成真性/假性动脉瘤。包括主动脉夹层（AD)、壁间血肿(IMH）和穿透性溃疡（PAU)。临床上这三种情况难于区别，CT是初步诊断、鉴别诊断及分期分型的最精确的无创性影像学检查方法。 本篇重点讨论检查方法及影像学表现。,急性主动脉综合症 (acute aortic syndromes
2、 AAS),临床症状相似，发病急、威胁生命的一组主动脉疾患。发病机理不同，但可合并存在或相互演变：,IMH、PAU,AD,真性/假性 动脉瘤,向内破裂,向外扩张或破裂,扫描方法： 平扫-用以观察壁间血肿。 增强：动脉期、静脉期两期扫描，观察造影剂密度差异，有利于真假腔鉴别。 扫描范围：主动脉弓上到髂、股动脉。观察髂动脉是评估血管腔内治疗的可行性，观察主动脉弓血管分支评估夹层的范围及分型，了解可能出现的神经性并发症。,减少伪影降低可能的误诊率可采用：造影剂由右侧注入盐水心电触发-减少运动伪影造成的类似内膜撕裂的假象延伸到头臂动脉的A型夹层,左：左臂注射造影剂未显示夹层。 右：同一病人右臂注射。,
3、急性主动脉综合征的分类： 主动脉夹层（AD)壁间血肿(IMH)、穿透性溃疡(PAU)是三种不同的疾病，但关系密切。 这种分类，反映出他们各自的治疗方法。 放射科医师的主要目标是：哪种疾病导致了临床症状。更重要的是区别分型：A或B。,主动脉夹层(AD) 典型的主动脉夹层是导致急性主动脉综合症的最常见原因（70%） 发病率：1-10,100,000 多见于男性 60岁以下少见（病因：中膜退变） 70%以上有高血压病 死亡率：出现症状后A型每小时1-2%，不治疗总死亡率90%，治疗后为40%；B型治疗后5年生存率大于70%。,典型AD,发病机制：中层囊性坏死、内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂、真假双
4、腔并且存在交通、远段存在再破口 病因：不明,斯坦福大学的分类 急性主动脉综合症(AAS)是根据斯坦福大学分类： Stanford A型： 是指累及升主动脉和主动脉弓,可有或无降主动脉的病变。 Stanford B型：指累及左锁骨下动脉及胸主动脉远端的病变。 斯坦福大学分类已经取代DeBakey分类法：(I型：升主动脉和主动脉弓及降主动脉；II型：仅限于升主动脉；III型：仅累及降主动脉) 。,两种分类临床治疗方法差异很大。 A型：手术（主要目的是防止主动脉发生破裂或心包填塞；消除主动脉瓣返流和避免心肌缺血 ）或血管腔内治疗， B型：血管腔内治疗（覆膜支架腔内修复术）或药物治疗,AD的影像学表现
5、,仅70%夹层看见内膜片，当有两个腔时每个腔周围有螺旋线。 真假双腔 部位、范围、大小 内膜片 内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 急症指征：AI、心包积血（填塞）、胸腔积血、脏器缺血,典型的主动脉夹层：,临床治疗主要依据以下几条： A型或B型 入口的位置 累及的侧枝，真假腔的起源 器官衰竭的危险（1/3是死于器官衰竭） 并发症：主动脉破裂、冠脉闭塞（瘤体压迫）、主动脉瓣关闭不全（夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心脏瓣-叶的支撑时发生）、神经性并发症（主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血 ） 真假腔直径，病变近端与远端的直径，入口处直径及最小径 髂动脉的迂曲、狭窄
6、程度,A型夹层主动脉弓处的内膜片；B型夹层入口位置-锁骨下动脉远端,B型夹层连续扫描：绿色箭头指示内膜撕裂入口位置，黄色箭头标示假腔在行进过程中的形态变化：,真腔与假腔间鉴别,真腔：被钙化包绕（如果有钙化的话） 真腔总比假腔小； 腹腔干、右侧肾动脉及肠系膜上动脉常常出自真腔。,假腔: 流动或被血栓阻塞 (慢性)。 延迟增强 楔形环绕真腔(鸟嘴征或角征) 中膜胶原残留(蜘蛛网) 比真腔大 环状(持续性收缩压) 主动脉弓外曲线 左肾动脉常起自假腔 A型夹层动脉瘤中间环绕真腔,B型夹层：主动脉夹层被巨大假腔包绕；真腔位于内侧密度高；假腔内血栓形成；真腔小；假腔由于持续性收缩压呈楔形（环形）包绕真腔，
7、假腔常附着于主动脉弓外曲,中膜胶原残留（蜘蛛网）只存在假腔中，血栓也仅见于 假腔。,假腔内间蜘蛛网,若一个管腔被另一个包绕，则被包绕的总是真腔。 这种情况仅见于A型夹层,A型主动脉夹层，升主动脉入口及真腔被假腔包绕,累及头臂动脉的夹层：仔细观察主动脉弓血管分支受累情况,累及腹腔动脉干的夹层：腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉常来自真腔，左肾动脉常出自假腔。 主要分支受累缺血分型： 1.动力型：真腔狭窄、塌陷 2.静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内、分支起自假腔、分支夹层,夹层破入心包和胸腔 心包,纵隔或胸膜腔即使有少量液体也提示夹层破裂。,动脉瘤伴血栓与血栓性夹层 动脉瘤伴血栓与夹层假腔内血栓
8、形成很难区别， 若见内膜钙化, 则有利鉴别。 假腔使内膜钙化移位,病因：内膜滋养动脉破裂引起的自发性出血、动脉粥样斑块破裂引起溃疡，血液渗入中膜层 发生部位：降主动脉、升主动脉，前者多于后者 13的IMH，通常没有脉搏短绌 有时与主动脉夹层很难区别 可以发展为经典的夹层（16-47） 确诊时间长：通常被忽视，常由于缺乏非增强扫描而被漏诊 不做治疗1年内的死亡率在25之内。 主动脉夹层Stanford分型同样运用于IMH分型，将IMH分为A型与B型。IMH临床症候群与急性主动脉夹层（aortic dissections AD）极为相似,壁间血肿（IMH）,影像学表现,主动脉壁环形或新月形”增厚”
9、大于5mm CT可见钙化内移征象 没有明确内膜片 CTA检查无血流灌注,临床医生需要知道： A型B型 80%主动脉直径可恢复正常 高死亡率征象： 升主动脉直径大约5CM,壁间血肿A型,与上图为同一病人 壁间血肿B型,IMH与AD鉴别,IMH 血肿位于中膜与外膜之间 没有明确内膜片 无血流灌注 主动脉壁环形或新月形增厚 增厚的动脉壁动态观察较AD显著,AD 血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离 可见内膜片及内膜破口 （原发破口、再破口）真假双腔，存在交通一般真腔小，假腔大,慢性AD，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察,壁间血肿与主动脉粥样硬化鉴别,壁间血肿 主动脉壁环形或新月形增厚
10、大于5mm 内壁较光滑 CT可见内膜钙化内移征象 临床上多表现急性主动脉综合征表现,主动脉粥样硬化 主动脉壁不规则增厚 内壁不光滑（充盈缺损，多发小溃疡） 钙化位于增厚的主动脉壁内 有好发部位，病变多不连续 临床多无明显症状,主动脉穿通性溃疡（PAU）,发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜、内弹力板，破入中膜 病因：高血压，动脉粥样硬化。 临床特征：多发生于60岁以上老年男性、多伴有高血压、广泛的动脉粥样硬化和钙化 发生部位：绝大多数发生于降主动脉,影像学表现,充盈缺损+深大龛影 可合并IMH 可并发血液外渗、纵膈血肿和心包出血等,PAU与AD的鉴别,PAU 病变相对局限 形态多不规则 多伴有IMH,AD 病变范围广泛 真腔受压明显，真腔小，假腔大 可伴有IMH,PAU可进展为AD，大的PAU断层图像可呈双腔征象，又称局限性AD,
