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1、急性主动脉综合征 主动脉夹层、壁间血肿、穿通性溃疡,宁夏医科大学心脑血管医院放射科 任小璐,急性主动脉综合症(acute aortic syndromes ,AAS)临床症状相似,发病急、威胁生命的一组主动脉疾患,发病机理不同,但可合并存在或相互演变,IMH、PAU向内破裂均可形成AD,IMH、PAU向外扩张或破裂可形成真性/假性动脉瘤。包括主动脉夹层(AD)、壁间血肿(IMH)和穿透性溃疡(PAU)。临床上这三种情况难于区别,CT是初步诊断、鉴别诊断及分期分型的最精确的无创性影像学检查方法。 本篇重点讨论检查方法及影像学表现。,急性主动脉综合症 (acute aortic syndromes
2、 AAS),临床症状相似,发病急、威胁生命的一组主动脉疾患。发病机理不同,但可合并存在或相互演变:,IMH、PAU,AD,真性/假性 动脉瘤,向内破裂,向外扩张或破裂,扫描方法: 平扫-用以观察壁间血肿。 增强:动脉期、静脉期两期扫描,观察造影剂密度差异,有利于真假腔鉴别。 扫描范围:主动脉弓上到髂、股动脉。观察髂动脉是评估血管腔内治疗的可行性,观察主动脉弓血管分支评估夹层的范围及分型,了解可能出现的神经性并发症。,减少伪影降低可能的误诊率可采用:造影剂由右侧注入盐水心电触发-减少运动伪影造成的类似内膜撕裂的假象延伸到头臂动脉的A型夹层,左:左臂注射造影剂未显示夹层。 右:同一病人右臂注射。,
3、急性主动脉综合征的分类: 主动脉夹层(AD)壁间血肿(IMH)、穿透性溃疡(PAU)是三种不同的疾病,但关系密切。 这种分类,反映出他们各自的治疗方法。 放射科医师的主要目标是:哪种疾病导致了临床症状。更重要的是区别分型:A或B。,主动脉夹层(AD) 典型的主动脉夹层是导致急性主动脉综合症的最常见原因(70%) 发病率:1-10,100,000 多见于男性 60岁以下少见(病因:中膜退变) 70%以上有高血压病 死亡率:出现症状后A型每小时1-2%,不治疗总死亡率90%,治疗后为40%;B型治疗后5年生存率大于70%。,典型AD,发病机制:中层囊性坏死、内膜撕裂 病理学特点: 内膜撕裂、真假双
4、腔并且存在交通、远段存在再破口 病因:不明,斯坦福大学的分类 急性主动脉综合症(AAS)是根据斯坦福大学分类: Stanford A型: 是指累及升主动脉和主动脉弓,可有或无降主动脉的病变。 Stanford B型:指累及左锁骨下动脉及胸主动脉远端的病变。 斯坦福大学分类已经取代DeBakey分类法:(I型:升主动脉和主动脉弓及降主动脉;II型:仅限于升主动脉;III型:仅累及降主动脉) 。,两种分类临床治疗方法差异很大。 A型:手术(主要目的是防止主动脉发生破裂或心包填塞;消除主动脉瓣返流和避免心肌缺血 )或血管腔内治疗, B型:血管腔内治疗(覆膜支架腔内修复术)或药物治疗,AD的影像学表现
5、,仅70%夹层看见内膜片,当有两个腔时每个腔周围有螺旋线。 真假双腔 部位、范围、大小 内膜片 内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 急症指征:AI、心包积血(填塞)、胸腔积血、脏器缺血,典型的主动脉夹层:,临床治疗主要依据以下几条: A型或B型 入口的位置 累及的侧枝,真假腔的起源 器官衰竭的危险(1/3是死于器官衰竭) 并发症:主动脉破裂、冠脉闭塞(瘤体压迫)、主动脉瓣关闭不全(夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心脏瓣-叶的支撑时发生)、神经性并发症(主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血 ) 真假腔直径,病变近端与远端的直径,入口处直径及最小径 髂动脉的迂曲、狭窄
6、程度,A型夹层主动脉弓处的内膜片;B型夹层入口位置-锁骨下动脉远端,B型夹层连续扫描:绿色箭头指示内膜撕裂入口位置,黄色箭头标示假腔在行进过程中的形态变化:,真腔与假腔间鉴别,真腔:被钙化包绕(如果有钙化的话) 真腔总比假腔小; 腹腔干、右侧肾动脉及肠系膜上动脉常常出自真腔。,假腔: 流动或被血栓阻塞 (慢性)。 延迟增强 楔形环绕真腔(鸟嘴征或角征) 中膜胶原残留(蜘蛛网) 比真腔大 环状(持续性收缩压) 主动脉弓外曲线 左肾动脉常起自假腔 A型夹层动脉瘤中间环绕真腔,B型夹层:主动脉夹层被巨大假腔包绕;真腔位于内侧密度高;假腔内血栓形成;真腔小;假腔由于持续性收缩压呈楔形(环形)包绕真腔,
7、假腔常附着于主动脉弓外曲,中膜胶原残留(蜘蛛网)只存在假腔中,血栓也仅见于 假腔。,假腔内间蜘蛛网,若一个管腔被另一个包绕,则被包绕的总是真腔。 这种情况仅见于A型夹层,A型主动脉夹层,升主动脉入口及真腔被假腔包绕,累及头臂动脉的夹层:仔细观察主动脉弓血管分支受累情况,累及腹腔动脉干的夹层:腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉常来自真腔,左肾动脉常出自假腔。 主要分支受累缺血分型: 1.动力型:真腔狭窄、塌陷 2.静力型:内膜片剥离至分支开口或分支腔内、分支起自假腔、分支夹层,夹层破入心包和胸腔 心包,纵隔或胸膜腔即使有少量液体也提示夹层破裂。,动脉瘤伴血栓与血栓性夹层 动脉瘤伴血栓与夹层假腔内血栓
8、形成很难区别, 若见内膜钙化, 则有利鉴别。 假腔使内膜钙化移位,病因:内膜滋养动脉破裂引起的自发性出血、动脉粥样斑块破裂引起溃疡,血液渗入中膜层 发生部位:降主动脉、升主动脉,前者多于后者 13的IMH,通常没有脉搏短绌 有时与主动脉夹层很难区别 可以发展为经典的夹层(16-47) 确诊时间长:通常被忽视,常由于缺乏非增强扫描而被漏诊 不做治疗1年内的死亡率在25之内。 主动脉夹层Stanford分型同样运用于IMH分型,将IMH分为A型与B型。IMH临床症候群与急性主动脉夹层(aortic dissections AD)极为相似,壁间血肿(IMH),影像学表现,主动脉壁环形或新月形”增厚”
9、大于5mm CT可见钙化内移征象 没有明确内膜片 CTA检查无血流灌注,临床医生需要知道: A型B型 80%主动脉直径可恢复正常 高死亡率征象: 升主动脉直径大约5CM,壁间血肿A型,与上图为同一病人 壁间血肿B型,IMH与AD鉴别,IMH 血肿位于中膜与外膜之间 没有明确内膜片 无血流灌注 主动脉壁环形或新月形增厚 增厚的动脉壁动态观察较AD显著,AD 血液进入中膜,于中膜内1/3处剥离 可见内膜片及内膜破口 (原发破口、再破口)真假双腔,存在交通一般真腔小,假腔大,慢性AD,原发破口闭合,假腔血栓化时,鉴别较困难,需动态观察,壁间血肿与主动脉粥样硬化鉴别,壁间血肿 主动脉壁环形或新月形增厚
10、大于5mm 内壁较光滑 CT可见内膜钙化内移征象 临床上多表现急性主动脉综合征表现,主动脉粥样硬化 主动脉壁不规则增厚 内壁不光滑(充盈缺损,多发小溃疡) 钙化位于增厚的主动脉壁内 有好发部位,病变多不连续 临床多无明显症状,主动脉穿通性溃疡(PAU),发病机制:粥样斑块溃疡穿透内膜、内弹力板,破入中膜 病因:高血压,动脉粥样硬化。 临床特征:多发生于60岁以上老年男性、多伴有高血压、广泛的动脉粥样硬化和钙化 发生部位:绝大多数发生于降主动脉,影像学表现,充盈缺损+深大龛影 可合并IMH 可并发血液外渗、纵膈血肿和心包出血等,PAU与AD的鉴别,PAU 病变相对局限 形态多不规则 多伴有IMH,AD 病变范围广泛 真腔受压明显,真腔小,假腔大 可伴有IMH,PAU可进展为AD,大的PAU断层图像可呈双腔征象,又称局限性AD,