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1、2018/9/24,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,产科多器官功能障碍综合征 诊治进展,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,2018/9/24,内 容,一、概述 二、常见病因 三、病理生理 四、诊断 五、监测 六、整体干预-母胎治疗 七、预防 八、预后评估 九、典型病例分享,2018/9/24,一、概述 （1）定义,多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等急性损害24 h 后，机体的两个或
2、两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,2018/9/24,一、概述（2）,产科出血、高血压和感染等可以启动瀑布式的病理生理反应-SIRS，导致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路MODS和死亡。 21世纪，认为MODS是患者在ICU通往死亡前必经之路。 孕产妇死亡美国11.8/10万、中国20-60/10万。常见原因:美国：栓塞20%、出血17%、高血压16%、感染13%。我国：产后出血、高血压、心脏病、肝病，与印度一致。,2018/9/24,Intensive care unit,2018/9/24,二、病 因
3、,1、孕妇在产前或产后发生大出血休克和产科因素DIC ：长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当 6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害,2018/9/24,对2000年1月至2006年l2月广州医学院第三附属医院收治的206例妊娠合并MODS患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析。(1)原发病因：病因依次为产后出血63例(306)，重度子痫前期及子痫60例(291)，妊娠合并肝炎23例(112)，妊娠合并心脏病11例(53)，异位妊娠l2例(58)。中
4、华妇产科杂志2007，42（l0）：655,2018/9/24,(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原发病因为产后出血11例(175 )，重度子痫前期及子痫7例(117 )，妊娠合并心脏病7例(636 )，妊娠合并肝炎6例(227 )，异位妊娠5例(417 )。,2018/9/24,妊娠生理的 高代谢和高容量?,2018/9/24,2018/9/24,10名正常孕妇足月时的血液动力学改变 与产后值的比较（威廉姆斯产科学）,指标 改变（%） 心输出量 +43 心率 +17 左心室搏出指数 +17 血管阻力体循环 -21肺循环 -34 平均动脉压 +4 胶体渗透压：外周血管 -14肺毛细血管楔压
5、 28,2018/9/24,妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧耗增加约21，基础代谢增加14，而妊娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少。 另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子宫对腹腔的压力约为15磅；分娩时子宫每次收缩增加母体静脉循环血量为600800ml，而阴道分娩平均出血量为500600ml，剖宫产出血量为1000ml； 妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的循环系统使病理产科易发生SIRS和MODS .,2018/9/24,三、产科MODS发病机制：,1、促炎抗炎平衡失调 2、血管内皮细胞(EC)及其与中性粒细胞黏附 3、肠道细菌移位与内毒素增敏效应,2018/9/24,产科DIC疾病其
6、他病因,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤MODS,三、产科MODS发病机制：,二次打击,过度炎症反应,2018/9/24,过度应激反应：促炎抗炎平衡失调,2018/9/24,全身炎症反应综合征（SIRS）,1991年由胸科医师学会/重症病医学会 ACCP/SCCM提出SIRS标准(符合其中二项) 心率90次/分； 呼吸频率20次/分或PaCO212000/mm3或1000ml后代偿性心率增加。以上导致妊娠MODS病程发展快，辨识慢。临床诊断后丧失最好的治疗时机。,20
7、18/9/24,注意事项 （2）,有专家提出，子宫为机体非生命器官，孕产妇发生低灌注低血氧时，首先出现的失代偿为子宫胎盘循环功能障碍以保障心脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表现为胎儿宫内窘迫- 胎心监护为无反应型。,2018/9/24,MODS胎儿的临床表现,子宫胎盘功能不全FHR监护无反应型低氧血症酸中毒胎儿宫内生长受限 早产孕龄相关并发症：心室内出血、RDS、坏死性肠炎、脓毒血症 胎盘早剥 神经系统并发症：脑水肿、癫痫、脑瘫、神经发育迟缓 死胎,2018/9/24,四、MODS诊断成人标准,1、Fry诊断标准 2、日本望月标准 3、Knaus标准 4、 Mashall标准 5、MODS分级
8、诊断标准和Goris评价MOF计分法 6、庐山会议标准 -与Marshall分级诊断标准相似,2018/9/24,结合产科MODS诱因，出现以下表现应考虑MODS。 (1)呼吸系统：急性起病，动脉血氧分压吸入氧浓度176.8mol/LL。,2018/9/24,(4)肝脏：胆红素34.2mol/LL，谷丙转氨酶正常2倍或出现肝昏迷。 (5)胃肠：上消化道出血，24 h出血量超过400 mL。 (6)凝血系统：血小板50109L或降低25，或出现弥散性血管内凝血。 (7)中枢神经系统：哥拉斯昏迷评分96%。容量复苏推荐应用晶体液，不建议在动脉血pH7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命的低血压时，应使用升压药。,
