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1、血管造影CT在神经介入 治疗中的运用初步经验,第二军医大学上海医院 临床神经医学中心,平板CT三维导航微创穿刺引流术治疗 幕上高血压脑出血,穿刺手术,syngo iGuide 更有效的手术流程管理,诊断性扫描,诊断性扫描、穿刺路径计划和路径引导下穿刺在导管室内同期进行,Assessment,Planning,Follow-up,Treatment,穿刺术前DynaCT评估血肿部位iGuide 制定穿刺路径穿刺路径引导下实时穿刺术后即刻评估穿刺针位置,iGuide 优化颅内血肿穿刺术整个工作流程中,在三维断层图像上计划穿刺路径,iGuide 引导下精准定位穿刺,18例，12男，6女，平均59.3
2、7.9岁 入院时GCS平均10.21.7分 症状：失语者13例，对侧肢体肌力3级以下者16例 血肿位置：壳核12例，位于丘脑4例，位于颞叶皮层下1例，顶枕叶皮层下1例 血肿量：20-40ml，平均26.36.8ml 手术时机：距离出血12h-7d，平均4.31.9d,病例与方法,病例与方法,麻醉：局麻+镇静12例，全身麻醉6例。 手术过程：锥颅 DynaCT扫描 syngo X-LEONARDO重建 三维导航(Syngo iGuide Needle Guidance) syngo iGuide程序下透视进针 再次Dyna CT重建验证位置,结果,手术操作时间约30分钟 三维导航下穿刺血肿均1次
3、成功，偏移1cm 引流至10ml时间3.41.3（ 1-6 ）d 无颅内及创口感染，无死亡。 术后住院时间5-8天。,典型病例,55yrs， male， Pre-Operation,典型病例,Post Operation,典型病例,3d after Operation,优势,平板CT三维导航穿刺血肿的优点： 脑组织活动度小，精确的定位和穿刺 便利而较为理想的软组织成像 iGuide导航程序 实时透视观察穿刺的过程 术中即刻了解位置，发现有无操作并发症 同一平台，hybrid手术室?,平板CT脑灌注可行性研究,便捷的工作流程: 40秒内能得到脑灌注图像 （扫描+后处理） 全脑灌注图像一次扫描同时
4、获得颅脑平扫图像、脑灌注图像和脑CT血管造影图像减少造影剂和放射剂量提高手术安全性和手术决策能力,平板CT脑灌注 syngo Neuro PBV,Neuro PBV临床应用价值,病例资料,20 例缺血病例 男：女=16：4 平均年龄 55.29.01 岁 (35-70 岁),方法,CT 灌注扫描： 64层 CT（Siemens） 标准扫描方案 造影剂外周静脉注射（370mgI/ml） 标准CT灌注处理软件,平板灌注CT扫描： 双平板血管造影系统（Artis zee Biplane, Siemens） 两次旋转采集：第一圈蒙片， 第二圈充盈相 造影剂外周静脉注射 (370mgI/ml） 血管造影
5、系统专用后处理工作站(Syngo XWP, Siemens) ，神经灌注软件（syngo Neuro PBV software）,平板灌注扫描步骤,4,DynaCT Mask,Injection,Neuro PBV,DynaCT Acquisition,测量区域选择,六个固定解剖区域 1）基底节区 2）额叶白质 3）枕叶白质 4）丘脑 5）半卵圆中心 6） 内囊后置两种检查方式匹配,平板脑灌注 vs CT脑灌注,FD-CT,PCT,结果,皮尔森系数显示平板CT脑灌注和CT脑灌注两者在血容量测量方面具有显著相关性,Pearson coefficient,平板CT脑灌注可行性总结,平板CT脑灌注扫
6、描方案切实可行 本研究中所有病例均顺利完成平板CT脑灌注扫描扫描时间约19s 平板CT图像质量和CT图像相当 平板CT灌注脑血容量值和CT灌注脑血容量值有很好的可比性,平板CT脑灌注在急性卒中的作用,急性脑卒中起病急，进展快。 治疗时间窗时间就是生命。 及时的术前诊断、评估和及时手术治疗尤为重要。 目前减少从诊断到治疗的时间成为临床的一项重要课题。平板CT脑灌注检查能在导管室内获得功能学影像，实现术前诊断、评估和手术治疗一体化。,患者，女，65岁 突发昏迷4小时入院DynaCT CBV检查示右侧大面积脑梗，患侧CBV较健侧明显降低。DynaCT CTA示右侧大脑中动脉闭塞。,病例分析 1,患侧
7、CBV较健侧明显降低,DynaCT CTA示右侧大脑中动脉闭塞，MPR断层上可见血管内充盈缺损即血栓形成所致。,患者，女，78岁 膝关节置换术后住院期间突发言语不能伴左侧肢体无力40min 病情进行性加重 NIHSS=20 发病半小时CT检查未见出血及梗死早期征象 初步诊断为脑梗死，右侧颈内动脉、大脑中动脉急性闭塞 治疗： （1）静脉注射rtPA，半小时及一小时后NIHSS未改善 （2）发病后2.5小时入导管室行介入治疗,病例分析 2,DSA示TICI=0 造影发现血栓远端位于右侧大脑中动脉M1段主干，近端位于颈内动脉颈段。 平板CT灌注检查示右侧大脑中供血区域血容量明显减少。,手术过程,以s
8、olitaire支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓均未取出血栓。 考虑反复取栓造成栓子移位，于导引导管及血栓微导管内注射13ml+10ml替罗非班。,左侧颈内动脉造影显示左侧颈内动脉通过前交通供应双侧颈动 脉供血区域，右侧大脑中动脉M1段及颈内动脉后交通以远显影，血管充盈满意。术后平板CT灌注显示右侧血容量恢复，左右侧脑血容量相近。结束手术TICI=3,DynaCT复查无出血 NIHSS=16,平板CT灌注在急性脑卒中的应用优势,导管室内获得功能影像无需病人转运平板CT灌注检查操作方便，流程耗时短，节省术前诊断的时间同时获得DSA影像、软组织影像和功能学影像有利于术中和术
9、后即刻评估，指导手术计划，更好的评价手术疗效。,34,女性，35岁，频繁发作的左侧肢体乏力,Pre,Post,35,MR,36,男性，71岁，小卒中，右侧ICA闭塞，左侧ICA严重狭窄，颅内狭窄行Wingspan支架成形术,37,M71, minor stroke, left ICA stenosis, treated with Wingspan stenting,虽然有严重的椎动脉狭窄，但是因为骨质增生压迫引起的,38,CBCT在评估血管夹层中的优势,39,CBCT能够更好分析夹层,40,41,采用融合技术，可以显示脑组织和血肿中的畸形团内动脉瘤，有助于选择性栓塞破裂出血的危险因素,42,支
10、架置入后的形态学评估,常规的造影或者数字拍片有局限性，无法显示颅内支架形态 支架是否顺应血管形态贴壁 闭环设计支架释放后打折，特别是在弯曲的血管，比如颈动脉的虹吸段 开环设计的支架置入后网丝向外或向内翘起，突入动脉瘤 支架是否完全打开? 是否有残余的狭窄？,43,破裂出血的眼动脉段动脉瘤，采用Enterprise支架辅助栓塞后，显示支架远端的4个标记位于血管壁的一侧，提示支架远端没有均匀打开贴壁,从MCA看,44,女性50岁，ICA小动脉瘤，支架辅助弹簧圈的栓塞治疗，术后出现血栓栓塞并发症，支架在弯曲段打折,45,女性50岁，ICA小动脉瘤，支架辅助弹簧圈的栓塞治疗，术后出现血栓栓塞并发症，支
11、架在弯曲段打折,6M FU,46,男64岁，破裂出血的ICA上壁小动脉瘤，支架辅助弹簧圈的栓塞治疗，术后出现血栓栓塞并发症，支架在弯曲段打折,47,48,49,大脑中动脉宽颈动脉瘤，支架辅助栓塞治疗，血栓栓塞并发症,50,术后2hrs后造影，采用替罗非班溶栓tirofiban (Aggrastat ),51,男77,未破裂镜像ICA上臂动脉瘤,轻型外伤后头痛, Solitiare支架辅助栓塞,52,支架技术的改进,避免将支架的近端或远端放置在特别弯曲的血管段 采用较短的支架，放在血管较直段 采用导管导丝尝试打开支架，或者采用球囊扩张打开支架 支架释放的方式: 将支架推出释放导管 Vs 回撤支架
12、释放导管? 支架的设计:连续编织支架更好?,53,支架释放在PTFE管道后弯曲管道，观察支架形态的体外实验,Ebrahimi M, Benndorf G, et al. AJNR 2007;28:823,54,女性63岁, 占位症状的ICA海绵窦段动脉瘤，采用国产血流导向装置 (Tubridge)结合弹簧圈治疗,男性56岁, 破裂出血的ICA小动脉瘤,55,56,2.5mm 球囊扩张, wingspan 3.5/20支架, 支架没有完全打开，支架网丝突入到血管内采用2.5mm球囊后扩张，支架形态改善，残余狭窄消失,57,6个月随访 DSA,58,男46, TIA, 频繁发作的右侧肢体无力麻木,
13、59,高场强MRI管壁成像分析MCA狭窄斑块,T2WISTIRT1WI,60,61,Gateway 2.0/15, Wingspan 3.5/15,62,Gateway 2.0/15, Wingspan 3.5/15,术后的Dyna CT显示支架在残余狭窄处打开不理想，支架在截面上呈椭圆形 (箭头),63,Dyna CT without contrast Day 3,第三天，非增强的Dyna CT显示支架已经自动完全打开,64,CT Angiography,Pre-Post- Day 4,65,男性67岁, 高血压和糖尿病患者，药物治疗后仍然有TIA发作，球扩支架形态良好,CBCT,Appropriate and accurate peri-operative evaluation is more important than techniques CBCT: excellent tool in hand Better spatial resolution In cath lab,67,
