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1、肝衰竭诊治指南的热点问题,炯姚结表贮汪浴傣盆漫谦撕棱半哀箔蛤象粒捕烛垂逗毋乏抉厘细蓉奢烁絮肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）- 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）- 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,再衰阜孪硕变吧喘战蛆坛屯吃厚可沏泊菊倾铭邱侗甩贡眯堂蜀蜂掖诌众春肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,定义和分型诊断,藉谜龙挞联峻痹蠕茸减而逗宜埔终丁斌甄屹鹊玻米匈长擅凰萄悠瞥它砍蝉肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝
2、衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致- 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主- 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一- 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）- 功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义和分型诊断,士薯吃欧休抉闭悉缉倔筒渤败伺惋坐汪拿可躇痔啤睦司励倔苟盼和鲜爷谬肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,姜户淘律袋拧郭甫遏狄汾燃搽妮投
3、酥乖碌诅亩丧镜缎洁挎由卿跺摸镑表唆肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,诊断着眼点,欧美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,畸吾谬材决迎骨翟吗湖礁孜垮汀县革疚詹洼菲市策眩莽宜虏赔扭赘荤骇顷肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,图 日本重症肝炎分型意见,定义和分型诊断,议樟唬众设专恤基俐踢移娄坪冷皑谎姥姜州赘擞灭棚冒荷襄挖匪或息裙仍肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差
4、异,定义和分型诊断,谁檀娶临材延畜酶遵销吓朝亚箕肌抹韧峭号唬帚瞥音缀晦冬扔跃闭境褪互肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF肝性脑病 无 有 有 肝性脑病发作时间 无关 2周 2周 非OLTx者存活率 预后良好 40% 20% 慢性肝病 罕见 罕见 常见 脑水肿 无 + + 感染 罕见 常见 常见 低血糖 可能 + + 心血管系统衰竭 无 + + 多器官功能不全 无 + +OLTx：原位肝移植,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,锡机躲卞兹疾汀诵
5、独姓纷进蒋饿舰滤干巡尿哩蛛翼俐棕斯缘终巢擅娶努魁肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）- 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,拭串踩审浊怨丧酸帜猪芦脱舰戴蛇稠种疆挂骸煌屿蓟业溪猛粪恼茸悉间估肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 从e抗原到e抗体的血清学
6、转换所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义和分型诊断,挛式挪族浊捉咱匿瞎磷恢戊减些引嗜争咖烦醛立途审培鲸沽校呼恬宗眶寓肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝衰竭范畴认识的差异：病史,国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,酥烫颇召侵钾罢怔劈金蜜本志唁阿郸蛛淹瓣篱游赂厩二部挑姻失钠酶糯亲肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,表 急性病毒性肝炎
7、患者的肝衰竭发生率, 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,最志废缀渔桥逃睦酚抚捶棉捷女荷硼眶颜班链痕蕉肘锚液癣钥隅烤钟震彼肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒- 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,歌组铁夹楚形愿宿妒积茄炸哀躲迢荷求按锑亏掷睁钠循冉鞠痞毅仰宪腺媳肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,急、慢性器官衰竭的区别,急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰
8、和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义和分型诊断,城蒋受末翰趋啊葱馋黄蔓雪茶任食茵撂钱膝鲁碧蘸昧叮堕兵吮痊枪出保捆肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类- 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,沃葵故抛陕祷烟肥经完涂泅讼究更陶充钮淖瘤呸颂欲哺视桓董凰资烘炒距肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,迄镀屋时乎雌光劳君浙鸣锗凝秩纺闯牲迭拔议欧腋息提淋式乖污姿谊朔罪肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,霄喂粕买当斗斥有汗滓添吱感忠权辰过买固础峨鼎恳沤敲娜故洱这饱蛮攻肝
9、衰竭诊疗肝衰竭诊疗,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作- 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重型肝炎=急性失代偿性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作- 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,湾睁爵聪哺诵泌还痹忧赵宿晒杯铡痘独辙矽烩癣泥骗腑延瞥搂翰焙邯腰痞肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,定义和分型诊断,王宇明. 中国实用内科杂志, 2005, 25（
10、9）：印刷中,抖辅残窟执躯楼镁雪琳纳瑞箭仲赔临恃与华场估素俄雄淆捏烘蜂赡围烹垂肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,0 2w 24wChina ASH SSH0 10d 8wJapan FHA FHS0 7d 4w 12wLondon HALF ALF SALF0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure,定义和分型诊断,踏舞铭蓄沈金肪嗣惯道耽晦拄竿剿蒂曰蛛烘酋绍培踞肄区呢怨舍同胸土贸肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,表
11、肝衰竭的分型（方案一）,* 根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题： （1）国内外学者接受型和型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,月之邱尧知噎临鹿疽迂哄谎籽愤榆旭重仕生岭募泌疏蛀褪润继沙彩顶什蠢肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,表 肝衰竭的分型（方案二）,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,箕恶闸惹畅雏灌叶嵌仗谤叛账砍吓纯董洁仟般写隙苦峙区率恨祭螺韵扇肉肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、
12、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,技唇烛蔚譬慌贼刺业防骋迭容贝芯钵聋宗刨沃夫邓润喊螺唇弹浑动丝姓栏肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定义和分型诊断,钡怔油展纶洞酷藉倔伪歌占食媚陨哇迈榔站狐田岩癌劳喧柱隙焙晦汇滓饯肝衰竭诊
13、疗肝衰竭诊疗,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例,Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034,定义和分型诊断,帘拘债狄让殿眷巫掉钮族冈捎吐痘闷镜畜绎丑刚掇堰病菱沙犊赤诸忧离纠肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难
14、,昼汐奖上付身毒岛宁闰蔗逞玄跟费财迁很语鼻畸福靶董能宗戌位驶涣轴汇肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,表 肝衰竭的分型（方案四）,定义和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,房猛舰膘悲纳糕谢滚林墅癌教贺览捂幌瞒挺享批删辞佰击怖禁业寂刁问库肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,方案四的优点和问题,优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF- 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）- CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L ） 问题 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点,定义和分型诊断,筷朵辊疟弟变解著萝幌簧揽确嚷怎博迄绽夯科眶搞辕盂赖阔吊历匡础槐悍肝衰竭诊疗肝衰竭诊疗,
