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1、反应性关节炎,中国医师协会继续教育用 2010.08.20,脊柱关节炎包括的疾病,强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节病（IBDA） 幼年发病的脊柱关节病（JSpA） 分类未定的脊柱关节病（USpA）,脊柱关节炎之间的重叠,脊柱关节炎的共同特征,有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 常有以下表现的单独出现或重叠存在，如银屑病样皮疹或指甲病变，眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎、结节性红斑,脊柱关节炎的共同特征,无类风湿皮下结节
2、血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤,脊柱关节炎的关节外表现,眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA，但是ReA也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分,脊柱关节炎的关节外表现,肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与Crohn病难以区分，尤其在USpA和幼年发病的类型中 泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心,分类未定脊柱关节炎的临床特征,男女两性分布几乎相等 在16
3、50岁间出现症状 主要累及下肢的血清阴性关节炎 炎性下腰痛，伴有或不伴有放射学证实的骶髂关节炎 肌腱端病 常为B27阳性,反应性关节炎的定义,反应性关节炎（Reactive arthritis, ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎 因为与B27的相关性、关节受累的模式（非对称性，以下肢关节为主）以及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节病的范畴 它曾被称为Reiter 综合征（具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎三联征者),反应性关节炎的临床表现,全身症状：全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体重下降、严重的倦怠无力和大汗 热型为中至高热，每日12个高峰，多
4、不受退热药物影响，通常持续1040天自发缓解,反应性关节炎的关节炎,首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后16周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布 关节炎一般持续13个月，个别病例可长达半年以上 主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及 受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液,反应性关节炎的关节炎,背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重 肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎 部分患者可有类似AS的炎性腰背痛，一些晚期或反复发作者可以有典型AS的临床症状与影像学表现,反应性关节炎的皮肤黏膜表现,超过5
5、0%的患者可出现皮肤黏膜症状 溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于1030%的患者，通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮 515%的患者可出现一过性口腔浅表溃疡，溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜, 多为无痛性 结节性红斑可见于部分患者,反应性关节炎的泌尿生殖道表现,典型患者是在性接触或痢疾后714日发生无菌性尿道炎 男性患者有尿频和尿道烧灼感，尿道口红肿，可见清亮的粘液样分泌物，也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎 旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于2040%的男性患者 女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴
6、道分泌物或排尿困难,反应性关节炎的眼部表现,1/3的反应性关节炎患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性的分泌物 14周多可自发缓解，但很容易复发 5%的患者出现急性前色素膜炎（虹膜炎），表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有11%的患者可出现失明 持续性或慢性患者还可见到角膜炎、角膜溃疡，表面巩膜炎，视神经和球后神经炎、前房出血等,反应性关节炎的心脏表现,心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常 主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全 514%的患者可出现心电图的异
7、常，慢性病患者（病程超过10年）最常报道的为I度房室传导阻滞，可能进展为II度或完全性房室传导阻滞,反应性关节炎的其它临床表现,蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50%的性传播型ReA，并且常常是无症状的 肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者 严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性病患者的少见并发症,反应性关节炎的实验室检查,病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助 炎症指标：急性期可有白细胞增高，血沉增快，CRP升高 B27：阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，对本病的诊断有辅助价值
8、RF, ANA通常为阴性,反应性关节炎的诊断,反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及B27+ 有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间 发展为慢性反应性关节炎患者，其关节炎和/或皮损的表现类似PsA, AS和BD,非对称性下肢为主的关节炎 前驱感染的证据,反应性关节炎的分类标准 (Sieper & Braun, 1999),说明： 需除外其它风湿病 感染证据包括
9、：发病前4周内有腹泻或尿道炎史、便培养阳性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原体阳性、抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性、抗沙眼衣原体阳性和PCR检查关节液衣原体DNA阳性,反应性关节炎的鉴别诊断,反应性关节炎需同多种风湿性疾病，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型（PsA、AS、肠病性关节炎等）鉴别 最重要的是排除细菌性关节炎,反应性关节炎的治疗原则,疾病教育有助于提高患者的依从性 非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症 柳氮磺吡啶2.0/日对各种SpA均有较好的病情控制作用 甲氨蝶呤7.5mg10mg/周有助于控制PsA的外周关节炎、银屑病皮损 对单关节炎或腱鞘炎可行局
10、部注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损,反应性关节炎的治疗原则,处理关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤 有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗 每日定期做体疗操以保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度 手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱畸形、改善关节功能,治疗方案-药物治疗,NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍
11、性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,常用于治疗反应性关节炎的NSAIDs,常用于治疗反应性关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2息康类炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2昔布类 塞来昔布 celeco
12、xib 11 200-400 100-200 1-2,皮质激素治疗反应性关节炎,对非甾类抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期使用皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应 外用皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用 关节内注射皮质激素可暂时缓解膝关节和其它关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直,DMARDs治疗ReA,当非甾类抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是SSZ 对于重症不缓解的ReA可试用MTX和硫唑嘌呤等免疫抑制剂 具体用法与不良反应可参考AS用药,其它用于治疗ReA的药物,金制剂、抗疟药（氯喹，羟氯喹）抗生素生物制剂（益赛普，类克等）有用于治疗重症ReA关节炎的报道 具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药,反应性关节炎的预后,预后总体认为是良性的，但难以治愈 部分患者经过多年的反复发作将演变为AS 低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差 约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效,谢 谢！,
