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1、教学科研楼,麻醉科 杨拔贤 010-88325592,老年骨科患者病情评估和脊柱手术的麻醉管理,层流手术室,麻醉信息化管理系统,北京大学人民医院麻醉科春节团拜会,西方发达国家规定，65岁为退休年龄； 1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征； 新的划分：44岁以下为青年4559岁为中年6074岁为老年前期7589岁为老年90岁以上为长寿,2007人民医院麻醉总数14782例年龄65岁： 2856例 19.3% 年龄80岁： 281例 1.9%骨科手术总数： 2446例 16.6% 年龄65岁： 752例 30.7% 年龄80岁： 96例 4.0%,老年骨科患
2、者病情评估,老年骨科患者病理生理特点 老年骨科患者病理生理特点 生理性衰老 神经系统 循环系统 呼吸系统 体位对生理的影响 疾病、药物等因素的影响 围术期风险评估 心血管功能 呼吸功能 深静脉血栓形成,老年骨科患者病理生理特点,生理性衰老,随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； 细胞数减少，器官及体重减轻； 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。,神经系统,中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等； 神经细胞
3、树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢； 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。,循环系统,心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞； 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退； 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。,呼吸系统,气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运
4、动减弱，小气道病变引起； 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； 非表面活性物质生成减少和活性降低。 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。,体位对生理的影响,循环： 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。,呼吸： 俯卧位的气道管理 限制性通气障碍，注意体位的放置 研究表明，健康人或肥
5、胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。,疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直 药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药 长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成 术中失血,围术期风险评估,心血管功能 呼吸功能 深静脉血栓形成,影响手术风险性的因素,不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、医疗单位或参与
6、医疗人员的技术、经验和应变能力等。,可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。 术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。,手术后30天内的死亡率,60岁以下的成年手术病人仍达1.2%， 6069岁病人达2.2%， 7079岁病人达2.9%， 80岁以上病人达5.8%6.2%， 90岁以上高龄病人达8.4%。 80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%， 70岁以上行剖胸手术可达17%， 90岁以上接受大手术
7、高达19.8%。,老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭者： 围术期心肌梗死的发生率可达5.1%， 心脏猝死的发生率可达5.7%， 心肌缺血的发生率可达12%17.7%。 其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、急诊及全身营养状况等。,ASA病情分级和围术期死亡率,分级 标 准 耐受性 死亡率(%) 无并存病的健康病人 良好 0.060.08 除外科疾病外，有轻度 良好 并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动 减弱受限，尚能应付日常工作 充分准备 1.824.30 并存病
8、严重，丧失日常工 风险很大作能力，常面临生命威胁 充分准备 7.8023.0 无论手术与否，生命难以 不宜择期手术维持24小时的濒死病人 9.4050.7,对ASA分级与心脏骤停的相关性分析,在围术期大多数心跳骤停病例发生在级病人，其成活率为48%； 发生于级者约占心跳骤停总数的25%，成活率为70% 说明病情越重，发生心跳骤停者越多，成活率也越低,Goldman心脏并发症风险指数,因 素 计 分 充血性心衰(第三心音奔马律或颈V怒张) 11 近6个月内有急性心肌梗塞 10 非窦性心律或房性早搏 7 室性早搏5次分 7 年龄70岁 5 急诊手术 4 腹内，胸内或主动脉手术 3 严重主动脉瓣狭窄
9、 3 危重病人(PaO250或K+40：无或少并发症 40：大多数并发症都发生在这组 15ml/(kg.min)，并发症少； 分钟步行试验(6MWT)：1000码，说明VO2 15ml/(kg.min) 计算ppoVO23时，高凝血酶破坏剂 极高,围术期使用抗凝剂的处理 （预防性肝素或速避凝）,涉及科室：骨关节、血管外、透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时 拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h后 拔硬膜外管后2h，才能再次给药,脊柱手术的麻醉管理,脊柱手术麻醉特点 颈椎手术的麻醉 胸椎手术的麻醉 腰椎手术的麻醉 脊髓损伤患者手术的麻醉,脊柱手术麻醉特点,手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取
10、头高位；髋关节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意：(1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。(2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。(3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜损伤。,手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制，应有充分估计和准备。 术中脊髓功能的监测：(1)诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。(2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。,
