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1、宫 腹腔镜在不孕不育中的 应用,海南省琼海市中医院,不孕症病因复杂，很多不孕症患者经常规检查未能找到明确的原因。随着内镜技术的不断发展，宫腔镜及腹腔镜目前已成为诊断和治疗女性不孕症子宫及盆腔病变的重要手段之一。不孕症患者作腹腔镜检查与手术时，同时进行宫腔镜检查及镜下输卵管口插管疏通术，即宫腔镜-腹腔镜联合手术，这种手术具有不开腹、安全、出血少、术后恢复快、治疗效果好等优点。,不孕症患者宫腹腔镜检查指征,男方精液正常，女方存在以下问题者需要接受宫腹腔镜手术： 子宫输卵管造影提示一侧或双侧输卵管阻塞、积水 子宫输卵管造影提示输卵管弥散欠佳，不孕时间长者； 不明原因不孕者； 不孕症合并有子宫畸形、卵
2、巢囊肿、子宫肌瘤者。,可以对盆腔内引起不孕症的原因进行诊断，能 清楚地观察到子宫、卵巢、输卵管的病变，并同时 进行治疗。如：分离盆腔粘连（子宫、卵巢、输卵 管、盆壁的粘连） 进行各种输卵管整形 去除子宫内膜异位病灶， 进行多囊卵巢综合征的卵 巢打孔治等。,腹腔镜下可完成的治疗,盆腔粘连松解术：将输卵管与卵巢、盆腔、子宫等部位的粘连分开。可电凝切断、剪刀锐性分离 输卵管伞端造口术 输卵管伞成型术 输卵管吻合术 输卵管植入术 宫腹腔镜联合手术： 腹腔镜监视下行宫腔镜 插管输卵管再通术,腹腔镜输卵管粘连分离与成形术手术原则,最大限度减少对组织的干扰和损伤 减少对输卵管系膜和盆腔腹膜的损伤 仔细止血
3、完全分离粘连和不正常组织 对手术视野适当放大以便使 操作更为准确,粘连分离要点,分离致密粘连时，先在粘连组织上作一个小的切口，找出粘连组织的平面层次以后用剪刀或分离棒或冲洗器进行水分离。 分离范围：完全恢复输卵管的正常解剖 冲洗盆腔，检查有无出血及输卵管伞端 预防粘连药 术后效果：宫内妊娠率42%。,伞端成形术,输卵管伞端成形术是指重建远端闭合的输卵管，使其恢复正常的结构，这种方法适用于治疗输卵管伞端的外形正常，伞的粘膜皱壁依然存在的患者。 伞端成形术包括切开粘连部位的浆膜面和扩张伞端开口，手术只限于在浆膜表面进行。,伞端成形术要点,无损伤抓钳将输卵管拉向子宫或盆侧壁； 用美兰通液：辨别伞端开
4、口 用鳄鱼嘴状钳经伞端开口插入，慢慢张开钳嘴，扩张伞端开口后再缓缓退出，可在不同方向反复进行多次。 开口部位闭锁：切开浆膜面的切口自输卵管伞的末端开始，沿着输卵管的浆膜层向壶腹部分离，直到通过狭窄环为止。 输卵管成形.avi,输卵管造口术,是在封闭的输卵管上创建新的开口。通常用于远端有积水的闭锁输卵管，在尽量可能靠近原有闭锁输卵管开口处创建新的开口。,手术要点,先分离输卵管卵巢周围粘连 输卵管美兰通液 无损伤抓钳提拉输卵管远端 用剪刀或电针或激光在闭锁部位划开全层管壁1-2CM，形成新的放射状切口。 第一个切口朝着卵巢方向，沿着粘膜皱壁间的无血管区分别再作切口。 将切开管腔瓣膜外翻，缝合或低功
5、率双极电凝浆膜面 术后妊娠率：宫内妊娠20-37%，宫外孕5-18%。,宫腔镜的作用,可以直接清楚地观察不孕症患者宫腔内情况，了解有无导致不孕症的宫腔内因素，及对异常情况作必要的手术治疗，如子宫内膜息肉摘除、子宫粘膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离等。可作宫腔镜下输卵管口插管疏通术，检查输卵管的通畅性。如发现输卵管通而不畅或阻塞，可同时作疏通治疗，效果满意。,宫腹腔镜手术的优越性,腹腔不被切开，不暴露于空气中。 借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。 宫腹腔镜手术对盆腔干扰小，术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术。 手术创伤小，术后疼痛轻，一般人术后不需要止痛药。 术后恢复快：患者术后次日即可下床活动，
6、术后一般3天出院，一周后恢复正常生活、工作。 腹壁美容效果好，盆腔粘连少：腹腔镜手术基本不留疤痕。,宫腔镜检查术（正常宫腔）,子宫粘膜下肌瘤,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,宫颈管息肉,宫腔镜下肿物电切术,胎膜残留,稽留流产,清宫术后,术后处理,宫腹腔镜后最佳的受孕时间为术后1年内。为获得最佳的治疗效果，患者应到不孕症门诊随访治疗，医生会根据术中情况、对导致不孕的原因、治疗的预计效果等做出评估，并根据患者情况制定治疗方案, 建立随诊病历。对于排卵障碍的患者,尽早实行促排卵治疗。术后妊娠有发生宫外孕的可能, 怀孕后应到医院做B超检查。术后1-2年经过系统的治疗，仍无法受孕的患者，应尽早接受试管婴儿等
7、助孕治疗, 提高妊娠率。,卵巢子宫内膜异位症,卵巢：最易被侵犯，80%单侧，50%双侧。微小病灶型、典型病灶型/囊肿型（卵巢巧克力囊肿：异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力状）,卵巢巧克力囊肿异位,腹膜子宫内膜异位症,宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段最为常见。紫褐色出血点或颗粒状结节子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失阴道直肠隔侵润,盆腔腹膜子宫内膜异位症,色素沉着型：典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节 无色素沉着型：红色病变、白色病变,热色试验 可疑部位加热棕褐色,腹腔镜对子宫内膜异位症的治疗,分离粘连 去除腹膜病灶 盆腔解剖结构的重建 卵巢子宫内膜异位症囊肿处理 子宫直肠窝分离 深部浸润子宫内膜异位症切除,多囊卵巢的腹腔镜治疗,用于促排卵治疗无反应或无效 腹腔镜术后粘连少于开腹 每个卵巢打孔10个，术后排卵97%,腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术,腹腔镜下行右侧输卵管切除术,病人全麻中,腹腔镜术中,谢谢！,
