医学急性脑卒中急诊治疗

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1、,急性脑卒中急诊治疗宜昌第一人民医院急诊科 赵建华,脑卒中分类,缺血性出血性,短暂性脑缺血发作脑梗死,脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞,脑出血 蛛网膜下腔出血,颈动脉 系统,椎基底 动脉系统,颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,半球前 35,半球后25、脑干和小脑,眼、额叶、顶叶、颞叶、基底节,枕叶、脑干、小脑,脑血管,脑卒中的识别,（ 1）症状突然发生。 （ 2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （ 3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （ 4）说话不清或理解语言困难。 （ 5）双眼向一侧凝视。 （ 6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （ 7）视物

2、旋转或平衡障碍。 （ 8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （ 9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,短暂脑缺血发作（TIA)定义：指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。（1/3发展为脑梗）TIA的临床特征： （1）发病突然； （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； （3）持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （5）多有反复发作的病史。,颈内动脉系统表现,多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻

3、木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。,椎一基底动脉系统表现,通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,TIA临床表现,1.最重要的是寻找和治疗中风的危险因素，积极治疗病因 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。 2.预防性药物治疗 (1)抗血小板聚集剂：阿司匹林50300mg/d ，氯吡格雷75mg/d，噻氯匹定（可

4、出现中性粒细胞减少），双嘧达莫等。 (2)抗凝治疗 A 抗凝治疗不作为常规治疗。 B 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 C TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 3. TIA的外科治疗 颈动脉内膜剥离术（颈内动脉局限性狭窄）。,TIA治疗,脑梗死,脑动脉狭窄、闭塞,栓子栓塞占30-50,致脑血液循环障碍,脑动脉粥样硬化：动脉粥样斑块致血管狭窄或斑 块脱落致栓塞（占90）。,高 血 压 ：小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死,脑血管炎：血管壁增厚、管腔狭窄。,心 源 性：风心（青年多）、亚急性细菌性心内膜 炎、心肌梗死、心肌病。,

5、非心源性：其它动脉粥样硬化斑块脱落（老年多）、脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。,医 源 性：手术、血管造影、介入治疗等。,高 血 脂：血流缓慢易形成血栓。,糖 尿 病：血液粘度增高易形成血栓。,低 血 压：脑灌注不足易形成血栓。,吸 烟：血小板粘附性增高血液呈高凝状态易形成血栓,病因：,脑梗死相关病理生理,1.缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。 2.再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过6小时，缺血组织会进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、Ca2超载等。,1、前驱

6、症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。2、起病情况：起病较急，发展相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。3、临床症状： （1）颈内动脉闭塞 病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语，可有昏迷。 （2）大脑中动脉闭塞 主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。,临床表现（一）,（3）大脑前动脉栓塞 表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。 （4）椎一基底动脉闭塞 主

7、要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。,临床表现（二）,治疗（一）,（一）急诊基础治疗及监护，应特别注意血压、血糖的调控如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。降压的目标是24h内血压降低约15%。一旦发生出血脑梗死或准备溶栓应使收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。血糖超过11.1mmol/l时给予

8、胰岛素治疗。 （二）抗脑水肿、降颅高压；腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。 （三）改善脑血循环； （四）溶栓治疗：1、药物溶栓 2、血管介入治疗,治疗（二）,（五）抗凝治疗； （六）神经保护剂 依达拉奉、胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等，亚低温、高压氧。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果； （七）中药治疗 目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。 （八）外科治疗 颈动脉内膜切除术，动脉血管成形术，开颅去骨片减压术 。,溶栓治疗适应症, 年龄 18 75 岁。 发病在 6h 以内。 脑功能损害的体征持续存在超过

9、 1小时，且比较严重（NIHSS量表 722分）。 脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症, 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且 INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 血小板计数 180mmHg ，或

10、舒张压 100mmHg 。 妊娠。,美国国立卫生研究院卒中量表,溶栓治疗,溶栓药物治疗方法 尿激酶： 100 万 IU -150 万 IU ，溶于生理盐水 100-200ml 中，持续静滴 30min 。 rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg) ，先静脉推注 10% (1min) ，其余剂量连续静滴，60min 滴完 。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT 检查。,溶栓指南,（ 1 ） 对经过严格选择的发病 3h 内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选 rtPA ，无条件采用 rt

11、PA 时，可用尿激酶替代。 （ 2 ） 发病 3-6h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （ 3 ） 对发病 6h 以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。但不能为了动脉溶栓而放弃静脉溶栓。 （ 4 ）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （ 5 ）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,抗凝及抗血小板聚集治疗,（ 1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 （ 2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。溶栓的

12、患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。 （3）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改为预防剂量。 （ 4）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静脉血栓

13、形成和肺栓塞。,脑出血,病因 1、高血压性脑出血 2、脑血管畸形出血 3、脑淀粉样血管病（常见的出血部位是脑叶，多发、反复发作者更有助于诊断，可有家族史） 4、溶栓治疗所致脑出血 5、抗凝治疗所致脑出血 6、瘤卒中 临床特点 1、多在动态下急性起病； 2、突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,脑出血临床相关病理生理变化,止血机制 凝血途径激活 血肿机械填塞 血肿扩大 既往认为，活动性脑出血多是一次性的，脑动脉破裂后仅存在短暂的活动性出血，时间约为2030min，自CT问世后，研究发现急性期内血肿扩大的发生率最高，加重占位效应使病情加重。 与3

14、小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%； 水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天,各部位脑出血临床表现（一）,1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占50%60%，出血经常波及内囊。 （ 1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。 （ 2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。 （ 3）对侧偏盲。 （ 4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （ 5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。 2、丘脑出血：约占20%。 （ 1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛

15、。 （ 2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （ 3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。 （ 4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 （ 5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。 3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 （ 1）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。 （ 2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴

16、、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。 （ 3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,各部位脑出血临床表现（二）,4、小脑出血：约占10%。 （ 1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。 （ 2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。 （ 3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室

17、、脑干受压。 5、脑叶出血：约占5%10%。 （ 1）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优势半球出血时可出现运动性失语。 （ 2）顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。 （ 3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 （ 4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。 6、脑室出血：约占3%5%。 （ 1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。 （2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。 （3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。 （4）脑脊液压力增高，呈血性。 （ 5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定诊断。,