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1、米力农在儿科的应用 快速改善血流动力学指标的首选药物,强心作用更强，但不增加心肌耗氧量 改善心室舒张功能，提高舒张期顺应性 非选择性降低左右心室前后负荷 下调受体数目，协同逆转心室重构 短期应用呈现卓越的心脏保护作用 利尿抗炎、短期应用改善神经内分泌功能 起效迅速、安全性更高、儿童耐受性好,2,小儿心力衰竭,（以下简称小儿心衰）是一种复杂的临床症候群 是各种心脏病的严重阶段 是小儿死亡的重要原因,3,小儿心衰的概念更新,有足够的回心血量，但由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的泵血功能不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，以致组织能量供应不足。同时，神经激素过度激活，心肌细胞、
2、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，导致心脏重塑，血流动力学异常的一组综合征。,心衰的定义,5,心衰发病机理,SNS 激活,RAAS 激活,氧化应激 细胞因子,直接心脏 毒性作用,前后负荷,心肌耗氧,室壁张力,心力衰竭,心肌细胞损伤 心肌细胞凋亡 心肌间质纤维化,心肌重塑,先天性心脏病最多，占83.8：复杂青紫型和大分流性心血管畸形、早产儿动脉导管未闭等 小儿肺炎 心肌病变：如病毒性心肌炎、围生期窒息后心肌损害，等 心律失常 其它：如新生儿持续性肺动脉高压，等,小儿心衰病因,小儿心衰临床特点,婴幼儿容易发生心衰,婴幼儿心脏生理解剖特点，决定了婴幼儿时期容易发生心衰 婴幼儿心肌中收缩肌成分少，泵
3、能力低 婴幼儿交感神经未完全发育成熟 由于胎儿循环特点，左心储备量低 婴儿出生后由胎儿循环向成人循环过渡中，一部分小婴儿难以适应，临床表现呈进行性发展,急性心衰治疗的首要目标,ACEP20071与ESC20082指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标,Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669. European Heart Journal (2008) 29, 23882442.,注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会,正性肌力药物用于尽管用了血管扩张剂和/或利尿剂仍有低血压、低灌注及有瘀血症状的患者。但需要监
4、测心律失常,急性心衰治疗方案,吸氧 吗啡,ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442,ESC2008心衰指南,ACC/AHA 2009心衰指南,正性肌力药物用于有低血压伴有低灌注、心室充盈压增高（颈静脉压PWP）的患者，以维持体循环的灌注、缓解症状、保存终末器官功能。 可用于低灌注患者对血管扩张剂、利尿剂反应不好或不能耐受者。 b类适应症、C级证据,正性肌力药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 推荐药物洋地黄类（a类 C级）多巴胺 多巴酚丁胺（ a类 C级）磷酸
5、二酯酶抑制剂（ b类 C级）左西孟旦（ a类 B级）,CSC 2010心衰指南,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺、 多巴酚丁胺,安全范围小，易发生中毒 不能改善心室舒张功能 西地兰排泄过快，药效不易维持,急性心衰使用，极易耐受 心肌耗氧量增加 不能长期用药,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,氨力农,低血压 消化道反应，肝脏、肾脏毒性 血小板减少 心律失常 不能长期用药,抑制磷酸二酯酶3,盐酸米力农,批准适应症：心衰二线用药 药物标准与国际存在差距,抑制磷酸二酯酶3,正性 肌力药,安全性和耐受性,增加心肌耗氧量,满足心衰治疗早期一线用药需求,改善心肌舒张功能,尚未被满足的临
6、床治疗学需求,乳酸米力农注射液,小儿急性失代偿性心衰一线治疗用药多途径，多靶点作用 强心作用更强，但不增加心肌耗氧量 改善心室舒张功能，提高舒张期顺应性 非选择性降低左右心室前后负荷 下调-R数量，协同逆转心室重构 短期应用呈现出卓越的心肌保护作用 利尿抗炎、短期应用改善神经内分泌功能 起效迅速、安全性更高、儿童耐受性好国家医保品种，适用人群更广泛,商品名：雪活健、 通用名：乳酸米农注射液 生产企业：湖北绿雪药业 规 格：5ml/5mg10ml/10mg,乳酸米力农注射液,最早由美国Sterling公司研制开发 1987年首次在美国上市 2000年，法国赛诺非-圣德拉堡公司米力农销售额达1.8
7、亿欧元（约18亿人民币） 目前在美国等发达国家，静脉注射米力农已被广泛用于改善心力衰竭病人的心脏功能,乳酸米力农注射液 全球已广泛推广应用的正性肌力药物,高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药磷酸二酯酶同工酶III 抑制剂在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间的药物,乳酸米力农注射液 药理机制,多巴酚丁胺与米力农相比较,前者HR,后者此作用弱 降低SVR（外周血管阻力）不如米力农 前者心肌氧耗量（HRSP）后者无 前者心律失常更多见,后者少见 5.前者24-48h出现耐药,后者无 6.前者诱发心绞痛,后者无 7.米力农与BB联合治疗心衰，有协同作用,米力农和氨
8、力农的比较,高效低毒的第二代双吡啶酮类强心剂 是氨力农的替代产品 与氨力农有相似的作用机理和血液动力学效应 临床用量仅为氨力农的1/10-1/20 强心作用和血管扩张作用为氨力农的15-30倍 米力农不良反应极少 氨力农：15%血小板，胃肠道反应、肝功能损害症状,朗天乳酸米力农注射液产品优势,质量更完善： 本品已知杂质控制 在0.012-0.018%， 其他杂质控制在 0.018-0.030%， 远优于现 有产品已知杂质 0.1%，其他杂质 0.2%的标准,与心肌磷酸二酯酶的酯化部分结合，抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解，使心肌细胞内cAMP的浓度增加，从而激活cAMP依赖的蛋白激酶，开放钙离子
9、通道，使动作电位平台期钙离子内流增多，激活肌浆网大量释放钙离子，钙离子与收缩蛋白相互作用，产生正性肌力效应。而在舒张期，则促进心肌细胞、肌浆网的钙泵蛋白磷酸化，加快钙离子的摄取，同时促进心肌肌丝蛋白复合物的磷酸化，使钙离子解离，加快舒张过程。,作用机制1正性肌力作用,作用机制2血管扩张作用,调钙蛋白,米力农,血管平滑肌的磷酸二酯酶受抑制后引起环磷酸腺苷积聚，血管平滑肌细胞钙离子外流增加，抑制钙离子与调钙蛋白结合从而引起动、静脉血管松弛扩张。,米力农,调钙蛋白,作用机制3利尿抗炎和改善神经内分泌作用,CREB: cAMP反应元件结合蛋白,Short term effects of milrino
10、ne on biomarkers of necrosis, apoptosis, and inflammation in patients with severe heart failure. Journal of Translational Medicine 2009, 7:67.,朗天乳酸米力农与盐酸米力农有显著区别,乳酸米力农注射液:适用于急性失代偿性心力衰竭患者的短期静脉治疗,盐酸米力农注射液： 适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭,乳酸米力农适应症广，可广泛应用于CD期终末期心衰患者，已成为临床治疗心衰的一线用药。米力农适应
11、症窄，限制了临床应用，只能用于D期终末期心衰患者, 为二线用药,朗天乳酸米力农可用于更早期心衰患者,米力农短期快速改善血流动力学指标 询证医学证据,Anderson等对189例心衰患者持续48小时静脉点滴米力农治疗 结果各组平均心输出量增加了33%-56% 平均每搏输出量增加33%-60% 平均肺毛压和外周阻力分别下降24%-33%和15%-34%。 80%以上患者血液动力学有改善 患者呼吸困难，端坐呼吸，水肿，乏力均明显改善。,J Am Coll Cardiol, 1987; 9:711-722,L Baruch等研究证明无负荷量使用，0.5g/kg/min维持输注30min后，血流动力学效
12、应显现,L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb ;141 (2):266-273,米力农注射液药代/药动学,1.半衰期:正常人0.3h心衰患者2.3h新生儿3.15h儿童1.86h 2.2分钟开始出现血液动力学效应5分钟达峰值,2小时后逐渐恢复接近基础水平3.主要经肝脏代谢，代谢产物70经肾脏排出4.个体差异不大,肾功能不全者需减少用量,米力农在儿内科的应用,小儿肺炎合并心衰 新生儿窒息后心肌损害 新生儿持续性肺动脉高压（PH） 先心合并心衰 重症心肌炎合并心衰,毒血症,肺炎,病原微生物 （病毒为主、细菌、支原体等）,下呼吸道阻塞,通气障碍,换气障碍,低O2血症、
13、PaO2SaO2 ,CO2潴留 PaCO2,呼吸系统：呼吸衰竭,循环系统：心肌炎、心力衰竭,中枢神经系统：中毒性脑病,消化系统：出血、中毒性肠麻痹,酸中毒（代谢性、呼吸性）,肺泡壁充血水肿,肺气肿 肺不张,小儿肺炎心衰的发病机理,治疗原则：控制炎症、改善肺通气功能、防止并发症 一、一般治疗 二、病原治疗：抗生素、抗病毒治疗（中西医结合） 三、对症治疗：氧疗、保持呼吸道通畅，祛痰剂、雾化、支气管解痉剂、吸痰、纠正水电解质紊乱、积极治疗防治并发症 四、心衰的治疗1. 镇静2. 强心：如米力农注射液3. 利尿：速尿4、扩血管 五、激素的应用1、适应症：中毒症状明显、严重喘憋、脑水肿、中毒性脑病、感染
14、性休克、呼吸衰竭2、常用药：地塞米松0.10.5mg/kg.d,小儿肺炎心衰的治疗,新生儿窒息后心肌损害 （新生儿暂时性心肌缺血）,发生率高达2050，其中921发展为心衰。 诊断新生儿窒息后心力衰竭应注意下列几点： 出生时情况稳定但24小时内出现心力衰竭青紫和呼吸急促等有宫内窘迫史或窒息病史应考虑本病的可能 房室辩返流性杂音是重要体征之一，但并非所有患儿均有 心电图广泛T波低平或倒置是常见的表现，如果胸前导联ST段压低则为特征性表现 彩超显示重度三尖瓣返流和肺动脉压力增高是诊断本病的重要指标该检查在除外其它心血管疾病具有重要价值 诊断时应注意与青紫型先心、新生儿肺透明膜病、持续胎儿循环、新生
15、儿心肌炎等鉴别,主要治疗措施： 般冶疗：吸氧、保温、纠正低血糖、高浓度氧气吸入有助于解除肺血管收缩、改善心肌缺氧缺血状况 强心： 有心力衰竭时予快速饱和量，维持27天，可选洋地黄或米力农 利尿剂：选用速尿，应用27天 辅助呼吸：PaO250mmHg时应使用呼吸器 一氧化氮吸入：可有效降低肺动脉压力和阻力，改善窒息新生儿高肺循环压力和阻力的状态，对防止心衰降低病死率具有重要意义,新生儿窒息后心肌损害 （新生儿暂时性心肌缺血）,又称持续胎儿循环。 发病患儿多为足月儿，是由多种病因缺氧、酸中毒、低血压、体温过低、低血糖、低血钙等所引起的新生儿出生后肺循环压力和阻力持续增高，使由胎儿型循环过渡到正常“
16、成人”型循环的过程发生障碍，以至于在动脉导管和卵园孔水平出现右向左分流，从而导致严重的低氧血症和青紫。 本病如处理不及时可发生心衰，病死率可高达50 。,新生儿持续肺动脉高压,主要治疗措施： 维持体循环：如有缺氧、酸中毒、低血压、体温过低、低血糖、低血钙应按具体情况及时治疗，心衰时需酌情应用洋地黄、米力农等，必须注意洋地黄剂量，以免引起中毒 降低肺动脉高压：应用米力农可同时降低肺动脉压力，一氧化氮吸入对肺小动脉具有高度选择性故不影响体循环压力 冶疗原发病：如重症肺炎、AIRS等,新生儿持续肺动脉高压,小儿时期心衰发病年龄绝大多数在3岁以下，发病原因中以先心引起者最多见占8090，其中以左向右分流型最多，梗阻型也可以发生，以心衰发生年龄可推断心脏畸形类型 出生时心衰：主要见于左心发育不良综合征、大的体循环动-静脉瘘等。 生后1周内心衰：见于大动脉转位、未成熟儿的PDA、左心发育不良伴室间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、极严重的主动脉辩或肺动脉辩狭窄及体循环动-静脉瘘等 生后14周心衰：动脉导管前型主动脉缩窄、重度AS、大型VSD、PDA或联合存在单心室、共同动脉干等。 生后46周心衰：某些左向右分流、完全性心内膜垫缺损者。 生后6周至4个月心衰：大VSD、大PDA、冠状动脉起源异常。 处理合并急性心衰时首先需明确心血管畸形及血液动力学，然后再根据个体特殊性决定治疗方案,
