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1、心肺脑复苏 cardiopulmonary cerebral resuscitation,南京军区南京总医院 急救医学科聂时南 Shn_,Peter Safar: the father of Modern CPR,(CPCR),心搏呼吸骤停猝死，是临床最紧急的危险情况。心肺脑复苏(CPCR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,CPR/CPCR,基本生命支持(basic life support, BLS) 基本心脏生命支持(basic cardiac life support, BCLS) 基本创伤生命支持(basic trauma life
2、 support, BTLS)高级生命支持(advanced life support, ALS) 高级心脏生命支持(advanced cardiac life support, ACLS) 高级创伤生命支持(advanced trauma life support, ATLS),心肺复苏术发展史,1966：美国国家科学会和国家研究委员会建议按AHA标准培训医疗人员使用胸外心脏按压。 1973：美国国家科学会和国家研究委员会建议对民众进行CPR培训。 1974：AHA发表第1个CPR指南。（1980，1986，1992三次修订）。 1979：AHA提出ALS及培训考核和监督医疗人员的建议。 1
3、983：AHA和美国儿科学会制订儿科CPR指南。 1992：ILCOR成立。 2000：国际心肺复苏与心脏急救（CPR和ECC）指南 2005：国际心肺复苏与心脏急救（CPR和ECC）指南,心肺复苏目的,防止突然、意外的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复，因此，1984年，AHA就提出复苏全过程为：心肺脑复苏（CPCR）。,主要脏器对缺氧的耐受能力,即在常温下，心脏骤停后主要脏器发生不可逆性损害的时间阈值。 脑、神经系统：大脑 46min，小脑 1015min，延髓 2030min，交感神经节 60min。 心脏、肾小管：30m
4、in。 肝细胞：12h。 肺组织：更长。,心脏骤停后的基本病理生理改变,CO2潴留 呼吸性酸中毒。缺氧 酸性产物蓄积 代谢性酸中毒。能量生成减少和耗竭缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。,心肺复苏:时间就是生命,心搏呼吸停止后，血液循环终止，46分钟大脑即发生不可逆损害。 4分钟内进行复苏者可能有一半人被救活；46分钟开始进行复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅为4%，10分钟以上开始进行复苏者，存活可能性极小。 猝死大多是一时性严重心率失常，并非病变已发
5、展到了致命的程度。,CPCR的对象,心跳骤停病人面临着临床死亡，是临床CPCR的对象：心肌梗死、创伤、溺水、电击 而心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。此类病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR的对象。,心搏骤停判定,1 意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2 呼吸断续，呈叹息样，随即停止。3 脉搏、心音消失。4 昏迷，发生于心脏停博30秒后。5 瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停博3060秒后。 仅有临终呼吸亦判为心跳停搏。,心脏骤停的5大体征,1.意识丧失,2.大动脉搏动消失,3.呼吸断续或停止,4.皮肤苍白或发绀,5.听诊心音消失,注 意,在
6、诊断和抢救心脏呼吸骤停者时，如突然出现意识丧失、昏迷、全身紫绀、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意以下几点：不要等到静听心音有无才开始抢救。不要等到以上心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。 不要等到心电图证实才开始抢救。,心脏骤停判断标准沿革及要求,按照2000国际心肺复苏指南的推荐，一旦发现病人昏倒，可观察病人有无循环消失的特征，即有无自主活动，包括有无呼吸、咳嗽和吞咽动作，若无自主活动，可诊断为心脏骤停，并应在10秒钟之内作出是否进行心肺复苏的判断。 意识突然丧失无自主活动呼吸停止或呈叹息样抽搐样呼吸05指南：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸
7、后立即开始胸外按压,围心搏骤停期：CPR概念的重要进步,高危病人识别。 在心搏骤停前进行有效的治疗，防止心跳停止。,Peri-arrest phase,心脏呼吸骤停的原因,1心血管疾病（80%） 冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠状动脉栓塞等。 非粥样硬化性冠状动脉病： 冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。 主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征）。,心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。 心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。 心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等。 其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-
8、T间期延长、心脏传导系统疾病等。,2.非心血管疾病 意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息 中毒：有机磷农药、灭鼠药。 各种原因所致严重休克。 酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症 药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失常药。 其他： 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎等。,3. 手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停 心包和胸腔穿刺。 心导管检查和心血管造影。 嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中。 4. 迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停 气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射。 压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射。 胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜。 其他：如胆心反射、妇科检查等。 5.
9、 麻醉意外,心跳骤停心电图类型,心室颤动,无脉电活动,心室停顿(心室静止),CPR之ABC：基本生命支持 （BLS）,A(airway) 开放气道。 B(breathing) 人工呼吸。 C(circulation)循环支持。 D(defibrillation) 除颤。,心肺复苏成功率,美国：每天死于心搏骤停者1200人，每年约330000人因冠心病死于院外和急诊室。其中2/3在发病1小时死于院外。 1/2城市院前复苏成功率为1.2%-1.4%。 美国西雅图：院前心搏骤停发生率约为60%，在院内1-2周的死亡率约50%，在成活的50%中约16.6%致残，约25%-30%治愈。 国内：在全部院外
10、急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%发生在家中。 中国上海:有统计资料院前心肺复苏1年3500-4000例左右，成功1例。,Chain of Survival:,Recognize a cardiac emergency. Phone 911(CHINA: 120). Begain CPR. Use an AED if available.,心肺复苏治疗措施的等级分类,类：非常好，有明确的证据证实有效，明确推荐采用。 a类：可接受，有用，有好至很好的证据支持应用。 b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希
11、望但需进一步证实，不推荐使用。 类：不可接受，无益，可能有害。,气道开放,简化识别和抢救气道内异物步骤：与2000年指南不同，在新指南中，施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况。只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻，并发问“你窒息了吗?”，如得到肯定回答，则立即施救。 应立即使患者仰卧在坚固的平 （地）面上。头侧位，清除口腔异物。 检查呼吸（一看、二听、三感觉）。,抬颏-仰头法1950年，Peter Safar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。,抬举下颌法： 医生立于病人头侧，以双手的2-5指自耳垂前将病人下颌骨的升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌
12、牙齿的前方，并以拇指使下唇回缩。这样能有效的抬举舌根组织，解除气道的机械性梗阻。,人工呼吸,所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上(a级推荐),保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏(a级推荐)。施救者应该避免给予多次吹气或吹入气量过大。对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者,应给予人工呼吸,而无需胸外按压,人工呼吸频率成人为1012次/分钟,婴儿或儿童为1220次/分钟。,具体操作,口对口鼻呼吸连续吹2口气缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次min（8岁者1220次min） 有高级气道（气管插管）、双人施救时： 810次min，通气时不中止按压,关于人工气道的选择,研究显示
13、放置喉罩(LMA)、食道气管导管(ETC)安全且与球囊面罩通气效果相似(b级推荐)。气管插管仅限于经过充分培训者使用。气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念。,气管插管 气管解剖、插管器械,喉镜 导管芯、牙垫、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。,面罩给氧、置喉镜,暴露声门,插管、气囊,成人用导管7.010mm，从唇至气管中段的距离为2026cm。,插管深度、检查,气管插管并发症,反流、误吸和吸入性肺炎 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 低血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,在行气管插管过程中，每次操作时，中断呼吸时间不应
14、超过3045s。由助手计时或根据操作者自己屏气所能承受的时间，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧通气，然后重复上述步骤。综合运用临床评估和呼气末CO2检测或食管内检测装置判断气管导管位置(a级推荐)。,人工循环,触摸颈动脉有无搏动。（ 限医务人员） 心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。,有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度(级推荐) 。有效胸外按压对于提供外周血供至关重要(级推荐)。CPR时,施救医务人员必须给予足够频率(100次/分钟)和深度的胸外按压(a级推荐),允许胸壁充分弹性复位(b级推荐),并且保证按压的连续性,除非建立人工气道或除颤,中断按压时间不得超过1
15、0秒钟(a级推荐),检查脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。,双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换(b级推荐)。,胸外按压规范,手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。,胸部正中乳头连线水平。 无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。,对正常形体的患
16、者，按压幅度为1.52英寸（45cm），为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。,每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折。,按压频率为100次/min。 按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。,错误！,辅助装置：萨勃（Thumper）心肺复苏机,按压/通气比率,对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于成人实施双人CPR时,均按照302比例给予按压和通气。（因15 : 2造成过度通气致神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。）对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予152的按压和通气。双人CPR时,如高级人工气道已建立,不应中断按压,按压者连续给予胸外按压,另一施救者给予频率810次/分钟的通气(每68秒通气1次),避免给予过度通气。,
