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1、第三节老年性便秘定义 老年性便秘（senile corstipation）是指老年人排便间隔时间延长超过48小时，且大便干燥，排出艰难，或大便不硬而艰涩不畅的一种病证。 排便周期 + +- + 粪 质 + + +- 排便困难 + + +,发病老年性便秘本是消化系的一个症状，并非一独立疾病，与中青年相比更容易发生便秘，并且随着年龄的增长，便秘的发生率和便秘的程度也随之增加，老年期比老年前期排便间隔时间延长了29.7，排便时间延长了39.8%。据有关资料报道，青年人发病率为15，老年人发病率高达1530。本病是老年人临床常见病证之一。,分类 便秘分类可有以下几种： 按病因分类：原发性（原因不明）和
2、继发性； 按病理分为：器质性和功能性； 按病程长短分为：一时性便秘、急性便秘、慢性便秘；,老年人的便秘大多为功能性便秘，又可将其进一步分为： 弛缓型（运动低下型、低紧张性或习惯性便秘）、 痉挛型 直肠型,范围 中医文献对便秘的命名不一。黄帝内经中称便秘为“后不利”，“大便难”。伤寒论中有“阳结”，“阴结”，“脾约”的记载。 直至金元时代丹溪心法始有“老人秘”之称 清代临证指南医案有“老人阳衰风闭”及“高年下焦阴弱不得大便”的论述。,临床常见的习惯性便秘，全身衰弱致排便动力减弱引起的便秘，肠道神经官 能症、肠道炎症恢复期引起的便秘，直肠及肛门疾病所致便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘等，
3、见于老年人者，均可参照本篇辨证治疗。 肠道临近脏器的肿瘤压迫所致的便秘，以及其他疾病并发的便秘，应当针对原发病进行治疗。,病因病机病因1. 肠胃积热 素体阳盛， 嗜食醇酒辛辣，热病之后老年肺热肺燥下移大肠肠胃积热，耗伤津液肠道干涩糟粕燥结难于排出热秘。,2气郁腑滞伤于情志，抑郁恼怒气郁不疏；忧愁思虑脾伤气结；久坐少动 气机不利腑气郁滞，通降失常糟粕内停，不得下行或欲便不出，或出而不畅，或大便干结气秘。,3. 阴寒积滞 素体阳虚阴寒内生；恣食生冷 留于胃肠；露宿贪凉寒聚肠胃等阴寒内盛，阳气不运肠胃传送无力糟粕凝结 冷秘。,4气虚阳衰 年老体弱肺脾气虚； 脾肾阳衰； 大病久病正气未复；饮食劳倦 脾
4、胃受损； 苦寒攻伐伤阳耗气气虚阳衰。 气虚通降无力大肠传导失司； 阳虚肠道失于温煦阴寒内结虚秘,5. 阴亏血少 年高者下焦阴弱，素体阴虚，津亏血少； 热病伤津 阴血虚少； 失血夺津 阴血虚衰； 辛香燥热损耗阴血阴亏血少。血虚肠道不荣，阴亏肠道失润大肠失濡传导涩滞虚秘,病机 主要病机腑气不通，实者在于邪滞胃肠，壅塞不通；虚者在于肠失温润，推动无力； 病位大肠，与脾、胃、肝、肾、肺关系密切 病性热、实、冷、虚 病理转归虚实之间又常互相转化，可由实转虚，可因虚致实，可虚实夹杂,临床表现 1. 症状由于粪块在乙状结肠和直肠内过度壅滞，老年性便秘临床表现为： 大便次数减少，间隔时间延长，排出困难，或粪质
5、干硬，伴有腹胀、口苦、嗳气、纳差反胃、上腹隐痛等症。 有时觉左下腹胀压感，或有里急后重，欲便不畅等症状。,如长期便秘则可出现轻度的“毒 血症症状”，如食欲不振、头晕乏力、精神委靡、全身酸痛等。 部分病人因粪质干燥坚硬，排出困难，临厕努挣致肛裂、痔疮下血。 或粪质并不干硬，但排便元力，排便时间延长，常出现努挣汗出，心悸气短、周身乏力、头晕等症状。,2. 体征 便秘本身无特殊体征，在痉挛 性便秘时，腹部常可扪及痉挛收缩肠管，直肠便秘时在左下腹常可触到粪块。 3. 专科检查 肛门指诊检查时可触到坚硬的粪块，便后指诊发现直肠壶腹状扩张而显得四处空旷，不易触到肠壁。直肠型便秘时排出的粪便多成大块状，在痉
6、挛性结肠型便秘则成小粒粪便似羊屎状。,诊断l. 时间：排便间隔时间超过平时习惯1日以上，或间隔时间3日以上。 2. 粪质：大便干结. 3. 排便情况：排便费力，伴不适感或痛苦感，或便意未尽感。 4.排除器质性便秘。,具备前三项中一项和第四项，并且证候持续两周以上者，可明确诊断为功能性便秘5. 粪便检查 仔细观察粪便的形状、大小、硬度、有无脓血和黏液等，在直肠便秘时，由于直肠平滑肌弛缓，排出的粪便多呈块状；而痉挛性结肠便秘时，粪便呈半屎状。粪便常规检查及潜血试验是常规检查的内容。,6. 直肠指检 指检有助于发现直肠癌、痔疮、肛裂、炎症、狭窄、坚硬粪块堵塞及 外来压迫，肛门括约肌痉挛或松弛等。当直
7、肠便秘时，可查到直肠内有多量干燥的粪块存在。 7. 肠道内窥镜检查 可用于证实直肠指诊检查的发现，尤其是直肠镜、乙状结肠镜检查，可直接观察了解下端结肠、直肠黏膜是否存在病变，如炎症、息肉、狭窄、肿瘤及痔疮等。必要时采取活组织检查，以明确病变的性质。,8. 胃肠线检查 胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能有参考价值。正常时钡剂在 1218小时内可达到结肠脾曲，2472小时内应全部从结肠排出，便秘时可有排空延迟。张力减退时钡剂在结肠内运行减慢，并在结肠长期滞留和直肠壶腹扩张，痉挛时可见结肠内钡剂被分隔成块，并可见明显的逆蠕动。近年钡剂灌肠采用结肠低张双重造影，对发现便秘的病因可能有很大帮助。肠梗阻病人禁
8、忌此项检查。,9. 特殊检查 吞服一定数量的不透“x线”摄片的胶管碎片作为标志物，定时拍摄腹部，可了解到标志物在胃肠道内运行的速度及分布情况： 直肠性便秘可见标志物在结肠中运行很快，最后聚集于直肠； 如为结肠性便秘，则标志物分布于空肠和直肠之间。,鉴别诊断中老年人近期发生便秘，若呈进行性加重时，应考虑结肠癌的可能；便秘反复加重与缓解交替出现，可见于肠道易激综合征；急性便秘多见于肠梗阻；若有腹部手术史，应首先考虑是由肠粘连引起的；伴有明显腹胀者，多见于肠梗阻、顽固性便秘；伴有剧烈腹痛者，多见于肠梗阻、肠套叠、铅中毒、血卟啉病、急性腹膜炎等。,治疗辨证论治1. 辨证要点 （1）察舌质舌苔 对便秘患
9、者，应详细询问病史，四诊合参，尤需注意察舌，一般而言，有苔多为实证，无苔多为虚证。舌红少津，元苔或少苔，多为血燥津枯；舌淡少苔者，多为气血虚弱；舌淡苔薄白者，多为阴寒内结；舌淡而胖大苔白滑者，多为冷秘；苔黄而厚腻者，多为热秘；舌有瘀斑者，多为瘀血阻滞。,（2）辨寒热虚实 大凡有热蕴、气滞、食积所致者属实，因气血亏虚、冷秘所致者属虚；大便秘结伴腹胀拒按者属实 证，大便秘结伴喜按者属虚证；脉洪大有力或弦滑或滑数者为实热，细弱而迟者为虚寒。 （3）观排便粪质 粪质干燥坚硬，便下困难，属燥热内结，或血枯阴亏；粪质干结，排出艰难者，多为阴寒凝滞；大便不甚干结，排出断续不畅者，多为气滞；大便不干，欲便不出
10、，排便无力者，多为气虚。,2. 治疗要点 治疗原则通腑排便 针对热、实、冷、虚分别治之。 实证祛邪为主：泻热、温散、通导为治标之法，可辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去便通； 虚证以养正为先：滋阴、养血、益气、温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。通便之法，有健脾益气，养血润燥，温里散寒，泻热润肠，顺气导滞等。,注意事项对老年人便秘应以养血润燥为先，切不可妄用硝黄之类攻下，恐伤阴耗气。须辨明寒、热、虚、实，针对不同的证型，分别治之。 通便之法，有健脾益气，养血润燥，温里散寒，泻热润肠，顺气导滞等。,3. 分证论治 肠胃积热 症状：大便干结，数日不通，腹胀痞满，面赤身热，唇裂口臭，
11、或口舌生疮，多汗口干，渴喜冷饮，小便短赤，心烦不安，舌红苔黄燥，或焦黄起芒刺，脉沉滑或滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸加减，药用大黄、厚朴、枳实、麻仁、杏仁、芍药、白蜜。,加减：大便干结而坚硬者，可加人芒硝 玄参以软坚散结，泻热通便；若口干舌燥，津液伤者，加生地、玄参、石斛以滋阴清热；口舌生疮者，加栀子、生地以清泻心火；若兼痔疮便血者，加槐花、地榆、白茅根以清肠止血；若因痰热壅肺致便秘见有咳嗽痰热、苔黄腻者，宜加黄琴、瓜蒌仁以清肺润肠泄热。,备选方药： 另可辨证选用当归龙荟丸、凉膈散、黄龙汤。 可以麻仁滋脾丸口服，每次1丸，每日2次，清热泻下。或新清宁片口服每次3片，每日3次
12、，以清热解毒、活血化瘀，用于内结实热之便秘。,气机郁滞 症状：排便困难，大便干结或不干，欲便不得，或大便不爽，暖气频作，食欲不振，胸胁痞闷胀痛，舌苔薄腻，脉弦。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤加减，药用沉香、木香、乌药、槟榔、枳实、大黄。若气郁日久，郁而化火，致口苦咽干、苔黄，脉数者，加栀子、龙胆草、黄芩；,加减：若七情郁结、忧郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮；若气逆呕吐者，加姜半夏、代赭石、旋覆花；痰饮阻滞气机者，加皂荚、甘遂；虫积阻滞气机者，重用槟榔，加榧子、使君子等驱虫之剂；跌仆损伤，或术后肠粘连而致便秘不通者，为气滞血瘀，加理气药兼用桃仁、红花、赤芍等。 备选方药：槟榔四消丸口服，每次1
13、丸，每日2次，理气导滞，可治疗气郁宿食、停水、积滞引起的便秘。,阴寒积滞 症状：大便艰涩，腹部冷痛或拘急，脘腹胀满，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛。,方药：大黄附子汤加减，药用大黄、 附子、细辛。 加减：加枳实、厚朴、木香以助泻下之力，加干姜、小茴香增散寒之功；若脘腹痛甚，口噤暴厥为大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。,气虚便秘 症状：大便并不干硬，虽有便意，临厕努挣 乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后疲乏，面色无华，神疲倦怠，肢乏懒言，舌质淡嫩，苔白，脉弱。 治法：补气健脾，润肠通便。 方药：黄芪汤加减，药用黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜。大便干结质硬者
14、，加郁李仁、柏子住；呃噎食少者，可加莱菔子、厚朴、枳实。若气虚较甚，可加人参、白术、山药；,加减：若气虚下陷脱肛者，可加升麻 柴胡、桔梗、党参，或用补中益气汤；肺气不足，久咳短气者，加用党参、麦冬、五味子、紫菀、前胡； 备选方药：气虚日久，服上方不效者，宜兼补肾，可用大补元煎加减。,血虚便秘 症状；大便干结，难以排出，面色淡白或无华，心悸健忘，头晕目眩，失眠多梦，唇甲色淡，舌淡苔白，脉细。 治法：养血润燥。 方药：润肠丸加减。以当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳为基本方。,加减：若血虚有热，兼见口干心烦 少苔或苔剥，脉细数者加知母、玉竹、生首乌；头晕目眩，面色无华者，重用当归加构杞子、阿胶、肉苁蓉；
15、失眠多梦者，加酸枣仁、熟地、夜交藤、合欢皮； 备选方药：若津液已复，大便仍干燥者，可用五仁丸。,阴虚便秘 症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，眩晕耳鸣口干而不欲饮，怔忡少寐，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴润肠通便。 方药：增液汤加味，以玄参、麦冬、生地、白芍、麻仁、柏子任、瓜蒌仁、蜂蜜为基本方。,加减：若肺阴不足，干咳无痰，甚至咳血者，可用百合固金汤加蜂蜜；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；腰膝酸软，心烦失眠，口舌生疮，心肾不交者，加黄连、黄柏、白芍、百合；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤 备选方药：麻仁润肠丸口服，每次1丸，每日2次，润肠通便缓下。用于治疗虚人及老人肠燥便秘、产妇便秘、习惯性便秘、痔疮便秘、及痔疮出血属肠胃燥热者。,阳虚便秘症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色恍白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷重，舌淡苔白，脉沉迟或沉细。 治法：温润通便。 方药：济川煎加减，以当归、牛膝、肉苁蓉、枳壳、升麻、泽泻为基本方。,加减：若兼水肿、尿少等脾肾阳虚，水 湿停聚者，用五苓散加减；气虚者，可加人参、黄芪；寒重者，加附子、肉桂、干姜；老人虚冷便秘，可用半硫丸； 备选方药：脾阳不足，阴寒凝积，可用温脾汤加减；肾阳不足，可用金匮肾气丸加减。 老年人阳虚便秘可以半硫丸口服。,
