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1、,中国心力衰竭诊断和治疗指南 -2014,山东省中医院 刘阳,主要内容,1、定义与分类,2、临床评估,3、心衰治疗,定义与分类,定义由任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的主要表现 呼吸困难和乏力（活动耐量受限）液体潴留（肺淤血和外周水肿）的临床综合征。分类1.LVEF降低的心衰 HF-REF（收缩性心衰）2.LVEF保留的心衰 HF-REF（舒张性心衰）原有心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征-慢性心衰慢性心衰症状体征稳定1个月以上-稳定型心衰慢性稳定型心衰恶化-失代偿性心衰；失代偿急性发作-急性心衰心脏急性病变导致新发心衰-急性心衰,心衰发展阶段,A-前心衰阶段心衰高发危险人群，
2、尚无心脏结构或功能异常，无心衰症状和（或）体征患病人群：高血压、冠心病、DM患者、肥胖、代谢综合征患者、应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史,B-前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病患者人群：左心室肥厚、无症状性心瓣膜病、有心梗病史的患者,C-临床心衰阶段已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征患者人群：有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降,D-难治性终末期心衰有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预 患病人群：因心衰反复住院，不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装
3、置者,N Y H A心功能分级,I 活动不受限。 日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸,II 活动轻度受限。 休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸,III 活动明显受限。 休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著的气促、疲乏或心悸,IV 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适,慢性心衰患者的临床评估,1、临床状况评估判断心脏病的性质及程度 判断心衰程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价,2、心衰治疗评估治疗效果的评估 疾病进展的评估 预后的评定,慢性心衰患者的临床评估,心电图,实验室检查：血常规、尿常规、血生化、空腹 血糖、糖化血红蛋白、血
4、脂、甲状腺功能,生物学标志物：血浆利钠肽、心肌损伤标志物,胸片,超声心动图,慢性心衰患者的临床评估,慢性心衰患者的临床评估,慢性心衰患者的临床评估,治疗效果评估,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗,H F - R E F 的一般治疗,去除诱发因素 各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动（房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。,监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体重
5、突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留，需要利尿或加大利尿剂的剂量,心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。,氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。,H F - R E F 的一般治疗,限钠：对控制NYHA级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能
6、和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后鞍差相关。,限水：严重低钠血症（血钠 130 mmol/L）患者液体摄入量应2 L/d。严重心衰患者液量限制在1.52.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。,营养和饮食： 宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。,休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，多鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”。NYHA级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，能改善症状、提高生活质量。,调整生活方式,HF-REF药物治疗,利
7、尿剂唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，每天体重减轻0.5-1kg，病情控制后，最小有效剂量维持。首选襻利尿剂（呋塞米，托拉塞米） ACEI治疗心衰的基石，能降低心衰病死率的第一类药物从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量，一般1-2周剂量倍增一次。 受体阻滞剂能够改善内源性心肌功能的“生物学效应”LVEF下降患者，症状较轻或得到改善后尽快应用47.5mg比25mg证据更充分，可以用25mg过渡起始剂量宜小，每24周递增一次，目标剂量时心率55-60次/分 醛固酮受体拮抗剂衰竭心脏醛固酮生成及活化增加，与心衰严重程度成正比从小剂量开始，逐渐加量，螺内酯初始
8、10-20mg Qd目标剂量20mg Qd,HF-REF药物治疗,HF-REF药物治疗,ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者；也用于经利尿剂、ACEI、和受体阻滞剂治疗后，临床改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂患者。从小剂量开始逐渐增至目标剂量 地高辛轻中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，对心衰总病死率影响中性适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合；已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用。 伊伐布雷定适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或AR
9、B、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状（NYHA级）；不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可。起始2.5 mg、Bid，静息心率宜在60次/分左右，不宜低于55次/分。,HF-REF药物治疗,14,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB +BB,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,加用醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min,仍为NYHA II-IV级，LVEF45%,+伊伐布雷定,+地高辛,EF30%,N Y H
10、A药物治疗流程,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗,主要临床表现：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常或轻度下降(45%)，且左心室不大； 有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。 其他需要考虑的因素：应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。BNP和（或）NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。,HF-PEF诊断,1积极
11、控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压 130/80 mmHg。优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。 2应用利尿剂：消除液体潴留和水肿，可缓解肺淤血，改善心功能。 3控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率，可使用受体阻滞剂或非二氢吡吡啶类CCB积极治疗糖尿病和控制血糖；肥胖者要减轻体重；伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用 ACEI、ARB、受体阻滞剂等；地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。 4血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。5如同时有HF-REF，以治疗后者为
12、主。,HF-PEF治疗要点,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗,HF-REF药物治疗,难治性终末期心衰治疗,控制体液潴留：患者的症状与钠水潴留有关，因此控制液体潴留是治疗成功的关键（I类，B级）。神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI和BB耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，BB易引起心衰恶化。静脉应用正性肌力要或血管扩张剂：静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普
13、钠），可做为姑息疗法，短期（35d）应用以缓解症状（ b类，C级）。一旦情况稳定，即应改为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（ 类，B级）。心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（ I类，B级）。LVAD或双室辅助装置（BiVAD）可作为心脏移植的过渡或替代。,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗,心律失常心脏瓣膜病冠心病高血压糖尿病急性重症心肌炎非心脏手术围术期发生的急
14、性心衰先心肾功能不全肺部疾病 其他,心衰合并临床情况的治疗,心衰合并房颤心室率控制 节律控制 预防血栓栓塞,心室率控制 慢性心衰：单药治疗，首选BB，不能耐受，推荐地高辛，均不耐受可考虑胺碘酮。也可联合用药；急性心衰：充分抗凝，静脉应用强心苷； 无论急、慢性心衰，不推荐使用类抗心律失常药，特别是LVEF 40%患者,2.节律控制 与心室率控制相比,节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率 慢性心衰：控制室率后仍持续有心衰症状和体征者,可以电复律或胺碘酮药物复律；急性心衰：出现血流动力学异常,首选电复律。 无论急、慢性心衰，不推荐使用类抗心律失常药，特别是LVEF 40%患者,3.预防血栓
15、栓塞推荐口服华法林，调整剂量时INR在2.03.0.亦可考虑使用新型口服抗凝剂因子抑制剂和a因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。应遵循个体化治疗。,心衰合并临床情况的治疗,心衰合并冠心病药物治疗 冠状动脉血运重建 心室重建术,药物治疗 他汀类药物并不能改善心衰患者的预后，但仍可使用，作为冠心病的二级预防。 心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选受体阻滞剂，如不能耐受，可用伊伐布雷定（窦性心律者）、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地尔。,使用受体阻滞剂治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平或尼可地尔中的1种。如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建，也可以考虑
16、从加用第3种， 抗心绞痛药物伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。有MI病史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。,2.冠状动脉血运重建CABG和经皮冠状动脉介入治疗( PCI)均适用于伴有心衰的心绞痛患者3.心室重建术 方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状，但其价值尚不明确，不推荐常规应用,慢性心衰合并高血压：首先推荐ACEI（或ARB），受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB（仅对HF-REF）、有钠潴留作用的强效血管扩张剂（如受体阻滞剂）。,
