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1、关注高危人群，思考他汀应用 指导临床 证据为王,2007年中国血脂学领域大事记 中国成人血脂异常防治指南正式发表,中国心血管病杂志2007年5月第5期,中国血脂指南指出：高危患者应强化治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院血脂化验单,但是，高危患者的达标情况不容乐观,中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页,0,20,40,60,80,100,低危,中危,极高危,高危,达标率（）,依据中国成人血脂异常防治指南,91%,77%,49%,38%,第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究,对常见高危人群，更需要深入思考,如何在围手术期充分应用他汀？ 老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？,介入
2、前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀组 (n=76) 40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),153 例病人 稳定心绞痛接受择期手术 既往未使用他汀,开始：2002. 9,结束：2004.3,主要终点：心肌梗死的发生 （CK-MB2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1: 阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P
3、=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用 阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素,发生心肌梗死的比值比（OR）,0,2,3,4,1,受体阻滞剂,b-a受体拮抗剂,ACEI,阿托伐他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,多变量分析显示： 阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR
4、 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。,ARMYDA-3: 他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者 (n=200),在体外循环下行择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d (n=101),安慰剂 (n=99),手术,阿托伐他汀： 院内发生房颤,安慰剂： 院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研
5、究,ARMYDA-3: 阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,术后时间（天）,阿托伐他汀,安慰剂,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,无房颤生存率（）,65%,43%,ARMYDA-ACS: 术前应用他汀改善接受PCI的ACS患者的预后,入选患者 (n=191),非ST段抬高的ACS患者 给予早期介入治疗（48小时）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d (n=96),安慰剂 (n=95),PCI术 （n=171）,阿托伐他汀： 40mg/d,阿托
6、伐他汀： 40mg/d,随机分组,主要终点：30天内发生主要心脏不良事件 （死亡、心肌梗死或血运重建）,术前12小时,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,随机、安慰剂对照研究,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS： PCI术前给予阿托伐他汀，显著降低主要心脏不良事件12%,1,2,3,7,14,21,30,PCI术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的存活率（）,PCI: percuta
7、neous coronary intervention,95%,83%,他汀获益的基础何在？,降脂,+,外作用： 改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 ,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗
8、的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南,ESC指南专门论及他汀的降脂外作用,小结：他汀在围手术期的应用,他汀在围手术期的应用得到了循证证据支持（ARMYDA系列研究）,介入术前预先应用阿托伐他汀（40mg/天*7天） 可显著降低围手术期心梗的发生率 可以在冠脉介入治疗中保护心肌，减少冠脉事件的发生 可以减少微栓塞引起的心肌坏死，改善内皮功能及减轻炎症 可显著降低手术后房颤危险 可显著改善患者预后 花费少、风险低，可作为常规治疗用于即将接受介入术的
9、患者,对特定的常见高危人群，更需要深入思考,我们经常思考的几个问题： 如何在围手术期充分应用他汀？ 老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？,65岁以上老年患者中，高危患者显著增多,美国 19972000年 679,299例病人资料 英国 19982001年 787,039例病人资料,高危病人（%）,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄（岁）,100,80,60,40,20,0,* 高危 = CHD史, 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压,Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research,老年高危患
10、者他汀治疗，顾虑什么？,疗效？ 安全性？,MIRACL-老年亚组： 针对65岁ACS患者的强化他汀治疗,Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2007;99(5):632-635,阿托伐他汀80mg N= 1538,总随机分组人群 N= 3086,65岁 N= 689,65岁 N= 725,65岁 N= 823,65岁 N= 849,安慰剂 N= 1548,MIRACL-老年亚组： ACS老年人群，强化他汀治疗获益明确,0.4,0.2,0.6,0.8,2,1,3,主要终点 总人群 =65岁 死亡或非致死性心梗 总人群 =65岁 死亡 总人群 =65岁 非致
11、死性心梗 总人群 =65岁 心脏骤停复苏 总人群 =65岁 需住院的缺血事件复发 总人群 =65岁 非致死性卒中 总人群 =65岁,风险比,支持阿托伐他汀,支持安慰剂,Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2007;99(5):632-635,老年高危患者他汀治疗，顾虑什么？,疗效？ 安全性？,回顾性分析： 老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当,Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁以
12、上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。,1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献,老年患者不可回避的问题：年龄相关的肾功能减退,一般人群: 每增加10岁，减少约10 mL/min/1.73 m2 1 CHD患者: 2年减少4.2 mL/min 2 4年减少5.0 mL/min 3 5年减少6.7 mL/min/1.73 m2 4 ALLHAT研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5,NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998 Koren MJ, et al
13、. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391A Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-34 Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97,TNT：阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min) eGFR,P0.0001,与基线相比所有eGFR增长均有统计
14、学意义 (P0.0001),( 5.6%),( 8.4%),P0.0001,( 1.2%),( 3.3%),与基线相比的变化（mL/min),0,2,4,6,8,Data source：David Waters lecture,0,2,4,6,8,阿托伐他汀,10 mg (n=3977),阿托伐他汀,80 mg (n=3988),估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长,老年高危患者仍需谨慎，选择更安全的他汀,头对头研究中LDL-C降低幅度50%,无剂量相关的肌肉副作用； 临床应用中与华法令无药物相互作用； 肾功能不全患者无需调整剂量； 以下情况无剂量受限： 维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐
15、,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,1.Prescribing information for Crestor 2.Prescribing information for Vytorin 3.Prescribing information for Zocor,小结：阿托伐他汀在老年高危患者的应用,阿托伐他汀在老年冠心病患者的应用得到了循证证据支持 阿托伐他汀在老年患者中的安全性总体良好,高危人群更需要充分使用他汀,冠心病围手术期患者 老年冠心病患者,当我们遇到这样的患者时，应充分使用他汀 循证医学的证据，特别是临床终点的证据指导临床实践,WHO心血管病预防指南明确要求： 他汀治疗要长期坚持，坚持终生,谢 谢！,
